脉搏指示连续心排出量监测控制液体容量在急性左心衰竭患者中的应用

赵慧婉，仲俊，郑吉丽，薛燕

上海复旦附属中山医院 1 心脏外科监护室，2 重症医学科 (上海 200092)

急性左心衰竭具有发病急、进展快的特点，表现为心肌收缩力骤然下降、心脏负荷加重、心排血量急剧下降，会导致机体一系列功能紊乱，发生肺水肿、心源性休克等，极大地威胁患者的生命健康[1]。临床治疗急性左心衰竭患者主要通过利尿、扩血管治疗，但在治疗方案实施的过程中难以对容量实施精确的把控，可能因利尿不当而诱发低血压等不良反应[2]。有学者提出，在治疗急性左心衰竭患者的过程中，采用脉搏指示连续心排出量(pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO)监测并指导液体容量控制，相较于依据血压、中心静脉压、动脉压等指标更具优势，能显著减少利尿不足或过度的发生[3]。基于此，本研究以急性左心衰竭患者为研究对象，观察PiCCO治疗的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年10月至2019年10月我院收治的70例急性左心衰竭患者的临床资料，按照是否应用PiCCO将患者分为对照组和试验组，每组35例。对照组男18例，女17例；年龄45～84岁，平均(65.48±8.15)岁；冠心病15例，风心病12例，高血压性心脏病8例。试验组男17例，女18例；年龄44～88岁，平均(65.69±8.26)岁；冠心病16例，风心病11例，高血压性心脏病8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：经临床诊断确诊并符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[4]中急性左心衰竭的相关诊断标准；新发急性心力衰竭，既往未明确心功能不全病史；凝血功能正常，且符合PICCO置管的指征。排除标准：合并主动脉狭窄、先天性心脏病心内分流、主动脉瘤等疾病；合并恶性肿瘤；精神疾病或认知功能障碍。

1.2 方法

两组均予以抗感染、利尿、扩血管、机械通气、氧疗等，使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂等药物，并针对原发疾病进行积极治疗。

对照组按照治疗指南及医师的临床经验，依据患者临床症状、血压、中心静脉压、尿量等指标，给予利尿和调节液体输入量。

试验组则根据PiCCO监测指标指导完成各项治疗活动：在患者入院后使用PC8500型PiCCO(德国 PULSION Medical Systems公司)监测，经股动脉置入7F导管，将导管连接至通道监护仪，在经颈内静脉导管在4 s内将15 ml的冰盐水快速推注，容量数据计算时取3次检测的平均值作为最终结果，标记脉搏轮廓监测，在监测建立成功后，每12小时实施1次检测，留置PiCCO导管7 d，容量控制方案依据PICCO监测数据，包括肺水指数(extravascular lung water index，EVLWI)、胸腔内血容积指数(intrathoracic blood volume index，ITBVI)变化等制定，EVLWI>7.0 ml/kg，则给予限制性补液；若ITBVI<850 ml/m2，则给予补液；若EVLWI>7.0 ml/kg且ITBVI<850 ml/m2，采用血管活性药物保持平均动脉压>64 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.3 观察指标

(1)比较两组血浆脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平：在治疗前、治疗后抽取患者晨起外周静脉空腹血，以双抗体夹心法对患者BNP水平进行检测。(2)比较两组液体控制效果，包括治疗前、治疗后的心输出量、心脏指数、血管外EVLWI、ITBVI。(3)记录两组总液体输入量、总尿量。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组BNP水平比较

治疗前，两组BNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BNP水平均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组BNP水平比较

2.2 两组液体控制效果比较

治疗前，两组心输出量、心脏指数、血管外EVLWI、ITBVI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组心输出量、心脏指数均高于治疗前，且试验组高于对照组，两组血管外EVLWI、ITBVI指标均低于治疗前，且试验组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组液体控制效果的比较

2.3 两组总液体输入量、尿量比较

试验组总液体输入量、总尿量均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组总液体输入量、尿量比较

3 讨论

急性左心衰竭是一种病死率较高的急症，为改善预后和降低病死率可采用PiCCO监测并指导完成液体容量控制[5]。既往治疗急性左心衰竭患者的过程中，依据传统压力参数及尿量变化等制定容量负荷可能存在一定误差，导致利尿不足或过度，进而对治疗效果产生负面影响，增加不良反应的发生风险。PiCCO仅需从股动脉建立一条中心静脉通道，虽是侵入性操作，但侵入危害轻，风险较小[6]。采用PiCCO监测患者的利尿、体内尿潴留情况，能为后续液体控制提供准确的参考，有效地降低肺间质水肿程度，改善预后。在监测过程中，如患者出现动脉血氧分压与肺泡-动脉氧分压差异较大时，医师应加强液体控制，调控氧合作用，避免病情加重。

本研究结果显示，试验组总液体输入量、总尿量均少于对照组(P<0.05)；表明利用PiCCO监测能更好地指导并控制液体容量，与朱雅玲等[7]研究结果相似。分析原因在于PiCCO监测指导完成液体容量控制更为精确，能够最大限度地避免容量过度、不足的发生。本研究结果还显示，治疗后，两组BNP水平均低于治疗前，且试验组低于对照组(P<0.05)，与刘瑞玲和冯星火[8]的研究结果相似。其原因为，利用PiCCO监测指导完成液体容量的控制，能够更为合理地控制液体流速、总量，减少BNP对肾素血管紧张素-醛固酮系统拮抗作用，最终促进通路功能激活，避免水、尿、钠的潴留。本研究结果还显示，治疗后，两组心输出量、心脏指数均高于治疗前，且试验组高于对照组，两组血管外EVLWI、ITBVI均低于治疗前，且试验组低于对照组(P<0.05)。分析其原因在于PiCCO监测控制液体容量能减少液体总入量，合理优化血管活性药物、利尿剂及其他液体的使用量，减少心脏前负荷，最终达到促进患者康复的效果。

综上所述，在急性左心衰竭患者的治疗中应用PiCCO监测控制液体容量可更好地指导液体输入，促进患者BNP、心输出量、心脏指数等指标的恢复，对心力衰竭纠正具有重要的临床价值。