实时谐波超声造影联合四维子宫输卵管超声造影在输卵管阻塞诊断中的应用价值

杨国莲，刘西

1 天津市西青区妇女儿童保健和计划生育服务中心超声科 （天津 300380）；2 天津市北辰医院超声科 （天津 300400）

输卵管阻塞是临床常见的妇科疾病，可导致不孕症的发生[1]。腹腔镜下美蓝通液术（laparoscopy chromopertubation，CLP）是临床诊断输卵管是否阻塞的金标准，通过在腹腔镜下观察造影剂在输卵管的走形判断阻塞程度，但该检查手段会对患者机体造成一定程度的损伤，且需行全身麻醉，故不适用于身体条件较差或对麻醉药物敏感的患者，具有一定的局限性，不宜作为常规检查方式应用于临床诊断[2]。四维子宫输卵管超声造影（four-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)）是结合超声技术及造影剂观察输卵管的方式，已被广泛应用于临床，但其在直接判断输卵管走形方面仍具有一定的局限性[3]。实时谐波超声造影是在4D-HyCoSy 的基础上再次注入造影剂，通过移动超声探头观察造影剂在输卵管中走形的技术。本研究旨在探讨实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 在输卵管阻塞诊断中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年11月至2019年10月于我院就诊的108例不孕症患者作为研究对象，年龄19～43岁，平均（28.56±3.65）岁；体质量指数20～26 kg/m2，平均（23.23±1.50）kg/m2；不孕时间1～6年，平均（3.58±1.23）年；既往发生过异位妊娠6例，人工流产手术史15例。本研究已获得医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均已签署知情同意书。

纳入标准：均符合不孕症的相关诊断标准；愿意配合行实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 及CLP 检查；家庭成员之间关系融洽；生殖器无炎症。排除标准：合并重要脏器疾病；白带清洁度>Ⅱ度；男方原因引起的不孕；过敏性体质；合并生殖道其他疾病或发育畸形。

1.2 方法

所有患者均于经期结束后3～7 d行实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy检查：嘱患者排空膀胱，检查前30 min给予其肌内注射80 mg间苯三酚（武汉人福药业有限责任公司，国药准字H20057106，规格4 ml∶40 mg注射剂），以4 ml 0.9%氯化钠注射液稀释；选择12号Foley's管置入宫腔内，置入成功后，注入2 ml 0.9%氯化钠注射液；将造影剂六氟化硫微泡（商品名：声诺维，BraccoImagingB.V.，注册证号H20080059，规格59 mg六氟化硫）使用5 ml 0.9%氯化钠注射液稀释后轻轻震荡，直至变为悬液后备用；使用迈瑞DC-60S四维彩超仪，探头频率为6～9 MHz，机械指数为0.14，阴道探头选择位置为宫角切面，寻找到能够看清楚双侧卵巢的最佳位置后固定探头，调整增益至背景抑制的最大程度使图片质量达到最清晰状态，观察卵巢、子宫、盆腔情况，然后缓慢注入造影剂，在注入过程中启动四维超声模式，采集动态图像，时长为35～60 s，图像采集完成后，启动实时二维谐波的扫描模式，再次缓慢注射造影剂，探头从宫角位置追踪输卵管直至伞端，观察输卵管及周围组织关系及造影剂弥散情况并记录；操作结束后，留院观察30 min，患者无明显不适可离开医院，间隔1 d口服抗生素，并且禁性生活2周。

所有患者于超声检查2个月后并在经期结束后3～7 d 行CLP 检查：均行全身麻醉，麻醉成功后，常规行阴道消毒，完成后通过圆锥形硅胶头导管经由宫颈口置入腹腔镜找到输卵管的位置，将美蓝液注入输卵管，然后通过腹腔镜判断输卵管是否阻塞及阻塞程度。

1.3 观察指标

以CLP 诊断结果为金标准，分析实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 对输卵管阻塞的诊断效能（灵敏度、特异度、准确度、阴性预测值、阳性预测值）及与CLP 诊断结果的一致性（Kappa），并比较两种检查方式的不良反应发生情况。

输卵管情况包括通畅、通而不畅及阻塞，将通畅和通而不畅合称为未阻塞[4]。行CLP 检查中，通畅为注入10～20 ml 美蓝液后，输卵管伞端溢出大量该液体；通而不畅为在注入该液体过程中有稍许阻力；阻塞为在推注过程中阻力明显，且出现液体反流状况，部分可见输卵管膨大且美蓝液无溢出。行实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 检查中，通畅为造影剂进入后可畅通无阻碍，无造影剂反流，全程走形顺畅，管径显示粗细光滑、均匀，并且匀速通过输卵管伞部进入盆腔；通而不畅为造影剂推入时感觉存在阻力，输卵管全程粗细不一致或走形迂曲，伞端造影剂溢出量较少，盆腔内部或卵巢周围见强回声带；阻塞为推入造影剂时感觉阻力较大，输卵管部分显影或无显影，超声下卵巢周围未见强回声带，并且在盆腔未见气泡回声。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验；一致性分析采用Kappa检验，Kappa<0.40表示诊断一致性较差，0.40≤Kappa<0.75表示诊断一致性尚可，Kappa≥0.75表示诊断一致性较好；P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CLP 诊断结果

CLP 诊断结果显示，108例患者中，输卵管未阻塞72例，阻塞36例。

2.2 实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 对输卵管阻塞的诊断效能

实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 诊断输卵管阻塞的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值分别为88.89%（32/36）、95.83%（69/72）、93.52%（101/108）、91.43%（32/35）及94.52%（69/73），见表1。

表1 实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 诊断结果与金标准结果比较（例）

2.3 一致性分析

Kappa检验结果显示，实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy对输卵管阻塞的诊断结果与CLP 诊断结果具有较好的一致性（Kappa=0.853）。

2.4 两种检查方式的不良反应发生情况比较

实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 检查出现不适感4例，不良反应发生率为3.70%（4/108），CLP 检查出现不适感9例、疼痛7例、精神差6例，不良反应发生率为20.37%（22/108）；实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 检查的不良反应发生率低于CLP 检查，差异有统计学意义（χ2=14.167，P<0.05）。

3 讨论

临床上用于诊断输卵管阻塞情况的检查方式包括CLP、4D-HyCoSy 及X 线下行子宫输卵管碘油造影等，以CLP 为金标准。但CLP 检查对患者造成的创伤较大，且操作复杂，不宜作为常规检查的首选方式。临床上常用4D-HyCoSy 检查方式判断输卵管阻塞情况，其通过结合超声及造影剂来采集造影剂在输卵管走形的影像，从而判断输卵管的阻塞情况，但其仅依靠采集的影像进行判断，并未直接观察造影剂走形[5]。实时谐波超声造影则是在4D-HyCoSy 检查的基础上直接观察造影剂在输卵管的走形，两者联合应用于输卵管阻塞情况检查的临床价值值得探究。

本研究结果显示，实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy对输卵管阻塞情况的诊断效能较高，且与CLP 检查结果的一致性较好，分析原因可能为，实时谐波超声造影是通过再次注入造影剂并移动超声探头追踪造影剂的流动，可直接观察造影剂在输卵管中的流动情况，并且将增益调整至背景抑制的最大程度，可清晰地显示输卵管走形情况；4D-HyCoSy 是在超声的辅助下采集输卵管立体结构图像，通过观察造影剂在输卵管的流动情况来判断其阻塞情况，该检查技术可通过多个角度及多个平面更清晰、直观地观察卵巢相关部位；而两者联合应用可以从总体到局部更加全面地观察到输卵管阻塞情况，故可提高诊断效能[6]。

本研究结果还显示，实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy检查的不良反应发生率低于CLP 检查，说明实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 可应用于输卵管阻塞情况检查的不良反应较少，原因可能为无需进行腹腔镜置入，创伤小，并且其应用的六氟化硫微泡造影剂具有促进炎症吸收的作用[7]。

综上所述，实时谐波超声造影联合4D-HyCoSy 可较为全面地掌握输卵管阻塞情况及走形，应用于输卵管阻塞诊断的临床价值较高，且不良反应少。