闭合宫颈管长度、宫颈组织弹性参数对高危孕妇早产的预测价值

徐元元，施卫平，许健

南通市妇幼保健院超声科，江苏南通 226000

每年全世界大约有1 300 万的早产儿出生，85% 的残疾儿和75% 的新生儿死亡与早产有关。早产早期预测对降低早产率，提高早产儿生存质量至关重要［1］。目前早产预测方法包括早产高危因素评估、妇科检查Bishop 评分、实验室纤维结合蛋白（fFN）检测及闭合宫颈管长度（ECL）超声测量等，前两者依赖临床经验，主观性强，缺乏客观性，fFN 检测假阳性率高、敏感性低［2］，而超声检查技术以其客观准确、重复性强等优势在临床早产预测中发挥重要作用。2006年THOMAS［3］发表了超声弹性成像评估妊娠期宫颈软硬度的研究，之后弹性成像技术应用于妊娠期宫颈成熟度评估及早产预测研究逐年增加。应变超声弹性成像技术原理是利用组织弹性力学特征即不同组织受到施压后产生的位移、应变及速度分布不同，将其所产生的不同信号进行编码成像或相应参数测量，客观定量反映组织软硬度变化［4］。本研究拟应用应变超声弹性成像技术联合二维灰阶超声对中孕期宫颈进行测量，探讨中孕期高危孕妇宫颈超声测量参数对早产预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年12月—2020年7月在南通市妇幼保健院常规产检高危孕妇57例，年龄22～35 岁。将孕妇根据最终妊娠临床转归分为足月产和早产，早产根据世界卫生组织（WHO）定义（妊娠满28 周但不满37 周或妊娠期不满259 天分娩）。纳入标准：①本次妊娠为第二次怀孕；②既往妊娠结局为自发性早产或晚期难免流产；③前次生产方式为经阴道分娩；④孕妇本次妊娠无明显先兆早产症状；⑤孕妇年龄为17～35周岁。排除标准：①有急慢性病；②有子宫畸形；③有宫颈手术史；④多胎妊娠；⑤有不良嗜好；⑥妊娠并发症或合并症；⑦羊水量异常；⑧辅助生殖技术助孕；⑨有宫内感染或生殖道感染；⑩妊娠间隔时间<24个月。本研究经我院伦理委员会批准，所有孕妇检查前签署知情同意书。

1.2 ECL检查 分别于16～18周及22～24周进行序贯观察。检查仪器为日立HI VISION Preirus 彩色多普勒超声仪，阴道超声探头型号（200 EUP-V53W），探头频率5～10 MHz。嘱孕妇排空小便后呈截石位静躺于检查床上，检查者用无菌避孕套保护阴道超声探头，将探头轻置于宫颈外口处，按英国胎儿医学基金会标准，在宫颈纵切面显示完整宫颈，包括宫颈内外口及宫颈管黏膜，尽量使宫颈内口及外口连线呈直线，将宫颈图像放大至全屏75% 以上，沿宫颈管黏膜回声测量宫颈内口与外口间距离，宫颈内口漏斗形成时，测量宫颈管闭合段。连续测量3次，取最短值［5］。

1.3 宫颈组织弹性参数检查 ECL 测量后切换弹性成像模式，嘱孕妇屏住呼吸，将弹性成像感兴趣区（ROI）包络整个宫颈，在垂直于宫颈外口平面以稳定频率匀速加压，压放指数保持2～3次/秒，最大压力在取样范围内，持续时间3～4 秒。当施加压力与速度在仪器显示屏上表现为稳定正弦波形图像后冻结回放，选择其中一个波峰或波谷处形成的弹性图像，在宫颈内口前唇区和宫颈外口前唇区分别选择相同面积的ROI 观察，仪器配备弹性成像分析软件自动获得宫颈内口弹性应变率（IS），宫颈外口应变率（ES），宫颈外口/宫颈内口应变率比值（SR）。测量3次，取各项平均值作为评估宫颈弹性参数［6］。

1.4 统计学方法 采用SPSS19. 0 统计软件和Medcalc15.2.2软件，绘图采用Prism GraPhPad 7 软件。计量资料以±s表示，两组间比较采用t检验，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析孕22～24 周ECL 及SR 对早产预测价值。P<0. 05 为差异有统计学意义。

2 结果

5.例无症状高危孕妇中发生早产孕妇8例，足月产孕妇49例，早产率为14. 04%。早产、足月产孕妇年龄分别为（31. 13 ± 2. 30）、（29. 22 ± 3. 37）岁，身高分别为（159. 13 ± 3. 98）、（161. 45 ± 4. 02）cm，体质量分别为（62. 88 ± 10. 84）、（61. 45 ± 6. 71）kg，两者比较差异无统计学意义。早产与足月产孕妇孕22～24 周ECL 比较P<0. 05，见表1。足月产孕妇孕22～24 周与16～18 周IS、ES、SR 比较P<0. 01，早产与足月产孕妇孕22～24 周SR 比较P<0. 05，见表2。孕22～24周ECL及SR对早产预测价值见表3。

表1 早产、足月孕妇ECL比较（± s）

表1 早产、足月孕妇ECL比较（± s）

注：与早产相比，*P<0. 05。

最终妊娠临床转归早产足月产ECL（mm）16～18周38. 63 ± 9. 90 42. 83 ± 7. 78 22～24周30. 75 ± 9. 32 42. 22 ± 7. 01*

表2 早产、足月孕妇宫颈组织弹性参数比较（± s）

表2 早产、足月孕妇宫颈组织弹性参数比较（± s）

注：与足月产16～18周相比，*P<0. 01；与早产相比，#P<0. 05。

最终妊娠临床转归早产足月产IS 16～18周0. 33 ± 0. 24 0. 44 ± 0. 23 22～24周0. 44 ± 0. 20 0. 32 ± 0. 15*ES 16～18周0. 42 ± 0. 18 0. 41 ± 0. 22 22～24周0. 47 ± 0. 20 0. 58 ± 0. 25*SR 16～18周1. 58 ± 0. 74 1. 09 ± 0. 67 22～24周1. 15 ± 0. 37 2. 13 ± 1. 20*#

表3 孕22～24周ECL及SR对早产预测价值

3 讨论

妊娠期宫颈组织保持正常形态是维持妊娠的重要因素，随孕周增加宫颈内基质增加，胶原蛋白溶解，宫颈胶原纤维机械性能下降而发生软化，临产前随激素水平增加软化加剧，内口逐渐扩张容受，闭合宫颈管消退，宫颈成熟后胎儿娩出宫颈回缩的过程称为宫颈重塑［7］。宫颈过早缩短软化可增加发生早产风险［8］，利用超声检查技术监测ECL 及宫颈弹性参数评估宫颈成熟度具有一定可行性，可为临床早产预测提供准确可靠依据。

目前对有先兆早产症状孕妇，临床预测方法具有较高近期早产预测价值［9-10］，尽早识别最终妊娠结局为早产的无症状高风险孕妇，对其采取干预措施，可延长孕周降低早产发生率，同时减少对低风险孕妇过度治疗。本研究结果显示，孕22～24 周早产孕妇ECL、SR低于足月产孕妇，提示早产孕妇在孕22～24 周宫颈已逐渐缩短、软化，宫颈成熟早于正常孕妇。孕20～24周对超声测量短宫颈及时干预治疗可使34 周前早产发生率下降20%［11］。因此本研究结果初步认为孕22～24周对高危人群进行宫颈超声监测能提高早产预测结果有效性，减少无效检查次数。

本研究中两组ECL 在16～24 周无明显改变，与COOK 等［12］认为正常妊娠期ECL 在第三孕期前呈稳定状态观点一致。本研究足月产孕妇宫颈弹性参数22～24 周较16～18 周发生明显改变（IS 降低，ES 增加，SR 增加），表现为内口变硬外口变软，考虑原因：正常宫颈平滑肌细胞分布由宫颈内口至外口逐渐降低，宫颈内口平滑肌细胞占50%～60%，外口约占10%，内口平滑肌收缩力高于外口2 倍，同时宫颈内口胶原蛋白交联程度高于宫颈外口［13］，正常孕妇随宫腔压力增加，为继续维持妊娠宫颈内口收缩力增加使内口硬度增加，但此推断仍需要进一步证实。

有学者认为宫颈管长度及宫颈组织病理生理变化（即软硬度变化）均为孕妇分娩过程中最重要因素［14］。ECL<25 mm 孕妇分娩孕周较正常孕妇大约提前2 周，同时ECL<25 mm 孕妇宫颈胶原蛋白含量低于正常孕妇，即宫颈越短宫颈组织越软［15］。本研究中孕22～24 周早产孕妇ECL 及SR 均低于足月产孕妇，结果证实ECL、SR 与早产有关。ROC 曲线下面积分析得出ECL、SR 及两者联合均具有较高早产预测价值。因此本研究初步认为在早产发生前宫颈软化与宫颈缩短可同时发生，ECL 越短、SR 越低，早产风险越高，以ECL 及SR 评估孕22～24 周孕妇宫颈成熟度可早期有效筛选出早产高风险孕妇。

综上所述，超声检查技术是一种简便安全，直观可靠，重复性高的早产监测手段。应用二维灰阶超声联合应变超声弹性成像技术能客观反映高危孕妇妊娠宫颈成熟度变化，孕22～24 周对高危孕妇进行ECL 及SR 监测具有较高早产预测价值，对临床早期干预治疗具有指导意义。