矩形微型钢板内固定治疗拇趾近节中远段骨折的疗效分析

洪生虎，汤样华，刘洪

拇趾近节趾骨折是足踝外科中常见的损伤和骨折类型，由于趾屈、伸肌腱的牵拉骨折移位和成角多较为明显，采用骨折手法复位外固定治疗易发生骨折再移位，导致骨折畸形愈合，影响拇趾功能，因此临床多主张采取手术治疗[1]。其内固定方式主要包括克氏针及微型钢板，其中微型钢板由于具有良好的固定效果而得到临床认可和广泛应用[2]。微型钢板的形状主要包括矩形、直型和T 型，本研究拟探讨矩形微型钢板内固定治疗拇趾近节中远段骨折的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017 年1 月至2020 年5 月杭州市萧山区中医院收治的拇趾近节趾骨中远段骨折患者76 例，纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）影像学检查明确诊断为拇趾近节趾骨中远段闭合性骨折；（3）接受并能耐受手术治疗，对研究知情并签署知情同意书。排除标准：（1）病理性骨折和陈旧性骨折者；（2）既往有同趾外伤及手术史者；（3）伴有血管、神经及肌腱断裂，伴有趾间关节脱位者；（4）开放性骨折者。

采用数字随机表法分为对照组和观察组，各38 例。对照组男23 例，女15例；年龄20 ～60 岁，平均（42.1±9.6）岁；致伤原因位重物压伤22 例，踢碰伤10例，扭伤6 例；骨折部位为中段16 例，中远段22 例；伤后至手术时间为2 ～5 d，平均2.7 d。观察组男24 例，女14 例；年龄21 ～59 岁，平均（42.5±9.2）岁；致伤原因为重物压伤21 例，踢碰伤11 例，扭伤6 例；骨折部位为中段15 例，中远段23 例；伤后至手术时间为2 ～5 d，平均2.6 d。两组患者基线资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究获医院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法 两组患者均采用硬膜外麻醉，患者仰卧位，在拇趾近节趾背侧作直形切口，切开皮肤及筋膜，纵形劈开趾伸肌腱显露骨折断，直视下进行骨折复位后取直径1.0 ～1.2 mm克氏针临时固定。选择不同形状的微型钢板（1.7 mm钢板螺钉或2.0 mm钢板螺钉）置于近节趾骨背侧，拧入螺丝钉固定，最后经C形臂X线透视机透视确认骨折复位满意及螺钉长度合适后，取出克氏针，创面冲洗、止血，缝合趾伸肌腱和切口。

观察组38 例患者均采用矩形钢板（1.7 mm 钢板螺钉系统）固定（图1）。对照组采用2.0 mm钢板螺钉系统固定，其中21 例采用直形钢板固定，17 例采用T形钢板固定。

图1 患者女，48 岁，因扭伤致左拇趾近节趾骨骨折入院，矩形微型钢板内固定治疗。a ～b：术前足正斜位X 线片，示左拇趾近节趾骨中远段骨折；c ～d：术后10 周足正斜位X 线片，显示骨折愈合良好、骨折无移位和成角，内固定无松动、断裂；e ～f：术后6 个月钢板拆除术后足正斜位X 线片，显示骨折骨性愈合

1.3 术后处理 术后进行预防感染、消肿和止痛治疗，待疼痛缓解后嘱患者行拇趾主动屈、伸活动训练。术后6 周穿前足免负重鞋下地行走。

1.4 观察指标（1）两组手术时间及骨折愈合时间。（2）并发症情况：主要包括切口并发症、骨折不愈合和内固定有无松动、断裂等。（3）末次随访时，根据美国足踝外科中前足功能评分标准[3]评定患者拇趾功能，90 ～100 分为优，80 ～89分为良，70 ～79 分为可，≤69 分为差。

1.5 统计方法 采用SPSS 16.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间及骨折愈合时间比较

对照组手术时间为（30.5±9.8）min，骨折愈合时间为（10.5±1.6）周；观察组手术时间为（30.6±9.2）min，骨折愈合时间为（10.3±1.4）周；两组手术时间及骨折愈合时间差异均无统计学意义（t=0.20、0.28，均P ＞0.05）。

2.2 拇趾功能比较 末次随访时，对照组拇趾功能优12 例，良13 例，可13 例，优良率65.78%（25/38）；观察组拇趾功能优22例，良11例，可5例，优良率86.84%（33/38）；观察组优良率高于对照组（2=4.65，P ＜0.05）。

2.3 并发症情况 两组患者切口均一期愈合，未并发切口感染、皮肤坏死和骨髓炎，均未出现内固定松动及断裂。对照组4 例发生骨折轻度成角，观察组无一例出现，差异有统计学意义（2=4.22，P ＜0.05）。

3 讨论

拇趾是前足的重要构成部分，拇趾近节趾骨骨折是常见的拇趾损伤，治疗效果将直接影响前足功能，而要获得良好的疗效，必须获得满意的骨折复位和坚强内固定。坚强内固定是维持骨折解剖复位和达到骨折顺利愈合的保证，目前内固定方法主要包括克氏针和微型钢板。尽管克氏针固定具有创伤小、价格低廉和软组织干扰小等优势[4-5]，但易出现克氏针松动、断裂和骨折愈合不良。因拇趾背侧宽大且位置浅表，较适宜微型钢板内固定。相较与克氏针固定，微型钢板能获得更好的牢固固定，是早期功能锻炼的有效保证，更符合AO 骨折治疗原则，因而获得临床广泛认可和应用[6-7]。

文献报道，仍然有部分患者在使用微型钢板固定术后存在拇趾关节屈伸功能障碍，究其原因主要还是拇趾趾伸肌腱粘连所导致[8]。因此，术中减少对趾伸肌腱刺激和干扰是降低肌腱粘连发生的关键所在，其中钢板和螺钉是对趾伸肌腱和周围软组织的主要干扰因素。既往为了内固定的稳定性和强度，主要选择规格为2.0 mm 直形和T 型钢板螺钉系统，且需保证在骨折两端分别至少置入2 枚螺钉，所选择的多为5 ～6 孔的钢板。钢板置入后钢板远端非常靠近于拇长伸肌腱止点，使得术后足趾活动时较大程度上增加了钢板螺钉对肌腱的刺激，久而久之易出现肌腱纤维组织的无菌性炎性和产生粘连，影响拇趾关节功能[9]。

本研究笔者采用1.7 mm 矩形钢板螺钉固定，并获得满意疗效。其主要优势在于：（1）钢板为矩形双排多孔设计，宽且体积小，可以轻松置入于拇趾近节趾骨背侧，并获得双平面多角度固定，稳定性更佳，对于粉碎性骨折更为适用，不易发生复位丢失和骨折成角畸形[10-11]。本研究中采用矩形钢板固定组患者术后均未发生骨折复位丢失和成角，而对照组中4 例发生骨折轻度成角（P＜0.05）。（2）较2.0 mm 直形、T 形钢板更薄，选择4 孔长度即可满足牢靠的固定，不仅可减少皮肤、肌腱的切开长度和骨膜剥离范围，而且可有效避免对趾伸肌腱止点的刺激，减少肌腱纤维组织的无菌性炎性和产生粘连，从而有利于拇趾关节功能的术后康复。本研究中末次随访时，观察组术后拇趾功能优良率明显高于对照组（P ＜0.05）。

综上所述，矩形微型钢板内固定治疗拇趾近节中远段骨折具有稳定、牢固、软组织干扰小及有利于拇趾关节功能恢复的特点，是一种较为理想的内固定治疗方法。