特殊情况下二甲双胍的运用

●金剑

2019年底，美国糖尿病协会（ADA）发布了最新的《糖尿病诊疗指南》，并与欧洲糖尿病研究学会（EASD）联合发布了《2型糖尿病高血糖管理共识》2019更新版。在这两个指南/共识中，继续将二甲双胍作为一线用药，建议如无禁忌症或无法耐受，都应首选二甲双胍。

二甲双胍，糖尿病首选基础药物

在各种各样的降糖药中，二甲双胍之所以独树一帜，成为糖尿病的首选基础药物推荐，与两方面原因密不可分。

一是上市60多年来，多数临床数据证明了二甲双胍是一个有效而安全的降糖药物。从降糖效果上来说，二甲双胍对于空腹血糖和餐后血糖都有一定的降低作用，且作用不弱于任何类型的口服降糖药；而从药物安全性来看，二甲双胍的主要不良反应是胃肠道不良反应以及疲劳、乏力等，通常随着用药时间的延长，身体都可耐受。长期服用二甲双胍，对肝、肾功能以及血压、血脂代谢、心血管健康风险方面没有不良影响，甚至还有轻度的获益作用。

二是性价比高。对于长期服用的药物，我们不得不考虑经济成本。二甲双胍有效而安全，价格也比其他新型降糖药低得多。

特殊情况下二甲双胍的运用

在一些特殊情况下，很多临床医生和患者在使用二甲双胍时存在顾虑，尤其是在看到说明书上列出的一大堆禁忌证之后。其实，很多特殊情况下依然可以使用二甲双胍。

1.高龄。如无肾脏疾病，高龄患者即便肾功能存在生理性减退，服用二甲双胍也是安全的，而且低血糖风险很低这一点对高龄患者尤为可贵。高龄患者只要定期（每3～6个月1次）监测肾功能即可，当出现严重肾功能不全时才需要停用二甲双胍。

2.低龄。现在很多人年纪轻轻就患上了2型糖尿病，如果单纯生活方式干预无效，血糖水平又无需起始胰岛素治疗，10岁及以上的患儿可以考虑使用二甲双胍。目前尚不推荐用于10岁以下的患儿。

3.心衰。心衰会造成组织缺氧，使用二甲双胍有潜在风险。其实，二甲双胍本身并不会导致或加重心衰，相反还可能与糖尿病患者心力衰竭和死亡风险减少有关。因此，可用于病情稳定的心衰患者，只禁用于急性和不稳定性心衰患者。

4.肝病。二甲双胍不经过肝脏代谢，无肝脏毒性。研究还显示，二甲双胍对肝病的治疗有益，特别是在有胰岛素抵抗和炎症反应的情况下。不过，在肝功能严重受损时，机体对乳酸的清除能力明显下降。建议血清转氨酶超过3倍正常上限或有严重肝功能不全的患者，避免使用二甲双胍。

5.肾病。二甲双胍本身对肾脏没有损害，更有研究显示可能具有肾脏保护作用。不过，为了避免乳酸酸中毒，国内建议肾功能轻-中度下降（G3a期）时二甲双胍需要减量，肾功能中-重度下降（G3b期）或更差时禁用二甲双胍。而美国糖尿病协会的指南放得更宽一些，认为G3b期使用二甲双胍依然是安全的。

6.贫血。尽管研究显示，长期服用二甲双胍可引起维生素B12下降，但也有研究发现，二甲双胍可改善细胞内维生素B12代谢。因此，长期使用二甲双胍者并不需要常规补充维生素B12，可每年测1次维生素B12水平，如缺乏再补充。即便是贫血患者，也不必为此而拒绝二甲双胍。

7.肠胃病。研究显示，二甲双胍引起的胃肠道反应多出现在治疗早期（用药后10周），多数患者随着治疗时间延长，可逐渐耐受或症状消失。新近研究还发现，胃肠道不良事件的发生率并未随剂量增加而增加。肠胃病患者可以选择肠溶胶囊（如君力达）、缓释等剂型来减少胃肠道不良反应。