肺结核合并肺部真菌感染的临床特点及危险因素分析

张晶

（吉林省结核病医院 介入科，吉林 长春 130500）

0 引言

肺结核是由于结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重威胁到人类健康。而肺结核患者由于自身抵抗力下降，支气管黏膜及肺部组织抗菌能力被破坏，临床滥用药物等因素导致合并真菌感染的风险逐渐增加，也提高了临床治疗难度[1]。由于肺结核合并肺部真菌感染的多数临床特征不典型，难以及时鉴别并采取有效预防及治疗措施，严重影响了肺结核的预后质量，因此有必要对肺结核合并肺部真菌感染患者的临床特征进行归纳总结，并分析感染危险因素，做好预防措施。

1 临床资料

选取2019年7月至2020年6月本院收治的83例肺结核（PTB）患者进行回顾性分析，根据有无肺部真菌感染分为观察组（合并肺部真菌感染）和对照组（未合并肺部真菌感染）。观察组（45例），男、女分别为27例、18例，年龄47～83岁，平均（51.32±10.47）岁；对照组（38例），男、女分别为24例、14例，年龄19～64岁，平均（32.46±9.03）岁。

诊断标准：符合《肺结核诊断和治疗指南》[2]中关于肺结核的诊断标准：患者出现持续3周的咳嗽、咳痰症状，伴随有发热、结核变态反应引起的过敏，经临床结核菌素皮肤试验检测呈阳性，经临床胸部X线扫描检测显示肺段侵犯、空洞、纤维化等特征。满足美国胸科学会（ATS）发布的胸部真菌感染治疗指南，患者影像学诊断显示出现渗出性病变或菌球等特殊性改变；存在真菌感染的诱因，连续3次在BALF涂片或痰液中检测到真菌菌丝。

纳入标准：（1）符合上述肺结核及肺部真菌感染的相关诊断标准；（2）经临床实验室及影像学技术诊断证实；（3）患者知情且同意本研究。

排除标准：（1）合并陈旧性肺结核、非集合分枝杆菌疾病；（2）患者依从性差。

2 方法

2.1 临床症状检查

由患者自述及临床医师进行查体证实，记录患者的主要临床症状。

2.2 病原体与实验室检测

所有患者均需采集咽拭子、痰液、血清，按照操作进行真菌分离及培养，采用全自动微生物分析仪（型号：法国梅里埃公司）观察感染患者的病原菌分布情况；并对采集血清样本进行实验室检测，采用全自动血培养仪（型号：迈瑞生物科技有限公司）及对应的检测试剂盒，检测白细胞、CRP、白蛋白水平。

2.3 影像学诊断

应用胸部X线扫描仪（型号：飞利浦X光透视机）检测肺部，统一由影像学医师进行图像阅片，对两组患者的影像学特征进行分析及诊断。

3 观察指标

观察感染患者的病原菌分布情况，并收集对比两组患者的主要症状（发热、咳嗽、咯痰、呼吸困难、肺部湿啰音）、基本信息（性别、年龄、治疗方法）、实验室检测（白细胞、CRP、白蛋白）、影像学诊断特征（空洞、纤维化、浸润性病变）情况，并对合并肺部真菌感染患者的单、多危险因素进行分析。

4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料（临床症状、影像学特征、性别、合并肺部其他疾病）均采用χ2检验，计量资料（白细胞、CRP、白蛋白、年龄、病程、广谱激素用药时间、糖皮质激素用药时间）比较采用t检验；P<0.05表示差异有统计学意义。采用多因素Logistic回归分析肺结核患者合并肺部真菌感染的高危因素，P<0.05表示危险因素发生性较高。

5 结果

5.1 45例感染患者的病原菌分布情况

45例肺结核合并肺真菌感染者中，分离培养出72株真菌，病原菌株数由高到低依次排列为：白念珠菌38株（52.78%）、光滑念珠菌9株（12.50%）、热带念珠菌7株（9.72%）、克柔念珠菌7株（9.72%）、烟曲霉5株（6.94%）、新生隐球菌3株（4.17%）、黄曲霉2株（2.78%）。

5.2 两组患者的临床症状、影像学特征情况对比

两组的临床症状（发热、咳嗽、肺部湿啰音）、白细胞、CRP、影像学特征（浸润性病变）差异较小（P>0.05），但观察组的咯痰、呼吸困难的临床症状、白蛋白、空洞、纤维化的影像学特征明显高于对照组（P<0.05），如表1。

表1 两组主要临床症状、血清指标、CT的影像学对比[n(%), ±s]

5.3 肺结核患者真菌感染单因素分析

经观察组与对照组临床资料进行对比，发现观察组的年龄、病程、广谱激素用药时间、糖皮质激素用药时间、合并肺部其他疾病均与对照组有明显差异，P<0.05，有统计学意义；而性别无明显差异，P>0.05。

5.4 肺结核患者真菌感染的多因素Logistic回归分析

合并年龄、病程、广谱激素用药时间、糖皮质激素用药时间、肺部其他疾病是真菌感染的危险因素P<0.05，如表2。

表2 肺结核患者真菌感染的多因素Logistic回归分析（n）

6 讨论

随着我国临床治疗技术的改进，肺结核的发病情况出现明显改善，但是仍存在较高的发病率，尤其是临床抗生素、糖皮质激素等临床药物的广泛应用，导致肺结核患者机体受到不同程度的破坏，合并肺部真菌感染的概率也在不断提高[3]。肺结核患者在合并肺部真菌感染后表现出的临床症状差异较小，导致临床误诊、漏诊概率较高，延误治疗进程。本研究显示，肺结核合并肺部真菌感染患者的临床症状、影像学特征、实验室指标均存在一定差异，可联合临床特征判断，及早发现，及早治疗[4]。

肺结核合并肺部真菌感染者中白念珠菌分布最广，白念珠菌常寄生于人体皮肤、口腔、上呼吸道等黏膜处，人体出现免疫功能受损，白念珠菌的数量会迅速上升。观察组的咯痰、呼吸困难的临床症状、白蛋白、空洞、纤维化的影像学特征与对照组差异较大（P<0.05）。由于感染患者的呼吸道功能会进一步受到抑制，导致咳痰、呼吸困难症状会明显加重，肺部影像学特征会更加明显。其中白蛋白是评估人体营养状况的主要指标，肺结核合并真菌感染患者自身处于高代谢状态，但是由于咳嗽、咯痰等临床症导致营养摄入量不够，增加患者营养不良风险[5]。合并年龄、病程、广谱激素用药时间、糖皮质激素用药时间、肺部其他疾病是真菌感染的危险因素。其原因在于高龄患者以及长时间病程患者均会出现机体抵抗力下降情况，导致抗真菌感染能力下降；合并其他肺部疾病患者由于肺部组织结构或粘膜受损，引起肺组织屏障作用与咳嗽排痰能力下降，导致抵抗呼吸道感染能力降低。联合多种抗菌、糖皮质激素的长时间用药，可以达到较广的真菌覆盖面，但是容易导致机体菌群失衡，反而促使真菌生长，引起真菌感染[6]。

综上所述，肺结核合并肺部真菌感染患者的临床特异性特征主要为咯痰、呼吸困难、白蛋白水平降低等，可作为鉴别真菌感染依据，此外对于高龄、病程时间较长，应用激素、糖皮质激素及合并肺部疾病患者需提高警惕，做好预防措施，降低患者出现肺部真菌感染风险。