伴有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的脑梗死患者血清同型半胱氨酸和胱抑素C水平变化及其对认知功能的影响

段燕燕, 薛孟周, 朱 宁

(郑州大学第二附属医院 神经康复科, 河南 郑州, 450014)

脑梗死是一种高死亡率、高残疾率的临床常见病，睡眠障碍是脑梗死患者常见的并发症，脑梗死患者睡眠障碍多表现为睡眠时相错乱、睡眠效率低、睡眠片段化及觉醒时间长等特点[1-2]。据调查，约75%的卒中患者在康复过程中会出现睡眠相关呼吸障碍，而且以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最为多见[3], 主要表现为睡眠期间空气流全部或部分减少，导致频繁的氧饱和度下降和微觉醒、睡眠结构紊乱，导致日间嗜睡、记忆丧失、情绪及认知障碍等问题。研究[4]显示, OSAHS因长期反复低氧、复氧可诱发或加重脑卒中，并导致患者认知功能减退，而认知功能障碍也是脑梗死患者常见的并发症之一，严重影响脑卒中患者的功能恢复。国内外研究[5-7]表明，血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(CysC)水平升高是痴呆与认知障碍的独立危险因素，可在认知功能障碍的预测中发挥重要作用。本研究通过比较伴有OSAHS脑梗死患者和单纯脑梗死患者的血清Hcy和CysC水平，分析其与认知功能和睡眠呼吸相关指标的相关性，以期寻找脑梗死后认知障碍的相关预测因子。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月—2021年3月郑州大学第二附属医院神经康复科收治的符合纳入标准的102例轻中度脑梗死(NHISS评分<15分)患者为研究对象，根据多导睡眠监测结果的不同分为伴有OSAHS的脑梗死患者52例(观察组)和单纯脑梗死患者50例(对照组)。再根据睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)将观察组分为轻度组17例(合并轻度OSAHS)和中重度组35例(合并中重度OSAHS)。纳入标准: ① 符合2018年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准[8], 并经影像学检查(CT或MRI)证实者; ② 经夜间多导睡眠监测(PSG)检测，符合 2011年中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组OSAHS诊断标准[9]者; ③ 首次发病，发病1周之内入院，年龄25～80岁者; ④ 受教育程度为小学文化及以上者; ④ 所有受试者对本研究均知情，自愿加入并签署知情同意书。 排除标准: ① 严重认知功能障碍(临床痴呆评定量表CDR>1分)者; ② 合并其他严重精神疾病者; ③ 长期服用镇静药物及影响Hcy、CysC代谢药物者; ④ 脑梗死后有意识障碍或其他严重器质性疾病无法配合完成评估者。

1.2 方法

1.2.1 PSG 监测: 入组患者均在病情不再进展后的2周内行PSG，所有受试者在监测前1 d禁止服用影响睡眠的药物及茶水，近期无上呼吸道感染。受试者均在安静、舒适的病房进行PSG(>7 h视为有效)，监测项目包括口鼻气流、脑电、眼电、胸腹运动、体位、血氧饱和度等。为保证检测结果准确无误，所有监测原始数据经仪器记录后由专人分析并提供报告。本研究主要观察的睡眠呼吸相关指标包括AHI、平均血氧饱和度(MSaO2)及最低血氧饱和度(LSaO2)。

1.2.2 认知功能评估: PSG结束当天，采用蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)和简易智力状况检查量表(MMSE)进行认知功能评分。

1.2.3 血清Hcy、CysC水平检测: 所有受试者均在PSG监测后清晨空腹采集3 mL外周静脉血，及时送往检验科检测血清Hcy和CysC水平(采用酶联免疫吸附试验)。

1.3 观察指标

记录认知量表评分、AHI、夜间MSaO2、夜间LSaO2, 检测血清Hcy、CysC水平。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组一般资料比较

对照组50例，年龄(62.5 ± 10.8)岁，男31例，女19例，体质量指数(BMI)为(26.9±2.6) kg/m2, 受教育年限(13.2 ± 2.5)年，慢性病(高血压、冠心病、高脂血症等)患者37例，无慢性病患者13例; 观察组52例，年龄(60.1±11.3)岁，男34例，女18例，BMI为(27.2±1.9) kg/m2, 受教育年限(12.7±3.2)年，慢性病(高血压、冠心病、高脂血症等)患者42例，无慢性病患者10例。2组性别、年龄、BMI、受教育年限、有无慢性病情况比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。

2.2 2组血清Hcy、CysC 水平及认知功能评分比较

观察组血清Hcy、CysC水平高于对照组，而MMSE评分、MoCA 评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表1。

表1 2组血清Hcy、CysC水平及认知功能评分比较

2.3 轻度组和中重度组血清Hcy、CysC水平、认知功能评分及睡眠呼吸参数比较

中重度组血清Hcy、CysC及AHI水平均高于轻度组，而MMSE评分、MoCA评分及LSaO2、MSaO2水平均低于轻度组，差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

表2 轻度组与中重度组血清Hcy、CysC水平及认知功能和睡眠呼吸参数比较

2.4 观察组血清Hcy、CysC水平与认知功能评分、睡眠呼吸相关指标的相关性

观察组血清Hcy、CysC水平与MMSE评分、MoCA评分、LSaO2、MSaO2均呈负相关，与AHI呈正相关(P<0.01), 见表3。

表3 观察组血清Hcy、CysC水平与认知功能评分及AHI、MSaO2、LSaO2的相关性分析

3 讨 论

脑梗死是由于各种原因导致的供血区域脑组织缺血和缺氧，进而发生坏死引起大脑功能局部或全局改变，导致运动障碍、认知障碍、睡眠及情绪障碍等相应的神经功能障碍。卒中患者合并睡眠呼吸障碍的患病率高，合并OSAHS患者在日间多嗜睡，患者康复治疗配合度和效果降低，增高了患者发生卒中死亡及复发风险，严重影响疾病康复进程及预后[10-11]。伴有OSAHS的脑梗死患者, OSAHS和脑梗死2种疾病会相互诱发、彼此加剧，形成恶性循环，升高临床死亡率[12]。

近年来许多研究[7, 13]证实, Hcy水平升高是心脑血管疾病的危险因素，其水平与认知功能有关, Hcy水平过度升高可以导致认知障碍和痴呆的发生。Hcy作为一种多功能损伤因子，可通过加强炎症反应和氧化应激产生神经毒性，造成神经元损伤，引发神经纤维缠结和细胞内钙超载，降低认知功能[7, 14]。文献[15]报道, CysC是脑梗死急性期认知障碍的相关危险因素，血清CysC水平与机体认知功能呈负相关。研究[16-17]发现，痴呆患者中CysC存在高表达，其中淀粉样蛋白与CysC水平存在空间共存关系，而淀粉样蛋白与痴呆和神经元变性密切相关，可导致认知功能障碍。血CysC可以抑制Hcy分解过程中酶的活性，阻断其降解途径，促使Hcy在体内积聚。另外, CysC还可与Hcy和组织蛋白酶相互作用损伤血管，二者共同参与认知功能损伤的发生、发展[18]。在帕金森病合并认知功能障碍的关系研究中，帕金森病患者的血清Hcy水平与CysC水平呈正相关，两者在导致认知障碍方面可能有协同作用[19]。

文献[20]报道，脑小血管病合并OSAHS患者的血清Hcy、CysC水平升高，可能与夜间间歇性低氧、睡眠片段化引起交感神经激活以及氧化应激或炎症引起的血管内皮损伤有关。本研究中，观察组血清Hcy和CysC水平均高于对照组，中重度组血清Hcy和CysC水平高于轻度组，血清Hcy、CysC水平与AHI均呈正相关，与LSaO2、MSaO2呈负相关，说明血清Hcy、CysC水平会随着OSAHS病情严重程度的发展而升高。此外，观察组MMSE得分、MoCA得分均低于对照组，中重度组MMSE评分、MoCA评分均低于轻度组，说明合并OSAHS的脑梗死患者认知功能较单纯脑梗死患者进一步降低，且下降程度与OSAHS病情严重程度有关，说明OSAHS可以加重脑梗死导致的认知功能障碍，与汪克为等[21]研究结果一致。研究[22]表明，急性脑梗死患者合并OSAHS患者认知障碍发生率高，以合并中重度OSAHS脑梗死患者的认知损害更显著。本研究结果表明，随着OSAHS病情严重程度的进展，患者血氧饱和度逐渐下降，血清Hcy、CysC水平随之升高，患者认知功能损伤程度也进一步加重，说明血清Hcy、CysC水平的升高与认知功能下降具有一定相关性。

目前，已有研究证实，血清Hcy及CysC水平与认知障碍严重程度相关，但血清Hcy及CysC水平升高是否是OSAHS导致脑梗死患者认知功能障碍或加重的原因目前极少有研究证实。本研究结果提示，合并OSAHS组的脑梗死患者血清Hcy及CysC水平均高于单纯脑梗死患者，且其水平与认知功能指标水平均呈负相关，因此，可以考虑用来评估脑梗死合并OSAHS患者的认知功能受损情况。

综上所述, OSAHS合并脑梗死患者血清Hcy、CysC水平可能对其认知功能受损情况起到警示作用，可否作为临床上判断患者认知功能障碍加重的敏感指标，尚待更多的研究进一步证实。由于时间及病例数量的限制，本次研究样本量偏小，所得结果有待今后扩充样本量及长期纵向的临床研究加以证实。