开放与关节镜治疗凸轮型股骨髋臼撞击症比较

王 婕，苗 茜，刘 俊

（青岛市市立医院，山东青岛 266000）

股骨髋臼撞击症（femoroacetabular impingement,FAI）是临床骨科常见疾病，又称为髋关节撞击综合征，该病由Ganz等［1］于2003年首次提出。FAI主要指股骨或髋臼存在先天性发育异常或畸形，导致患者在某些体育运动时发生股骨头颈结合部位与髋臼之间发生异常撞击，使髋关节盂唇以及关节软骨组织严重损伤，引发髋关节区域出现疼痛，甚至造成髋关节功能障碍，严重影响患者日常生活。FAI根据病变结构主要分为三型：凸轮型、钳夹型、凸轮钳夹混合型［2］。据报道，该病被视作原发性骨关节炎的早期病变阶段［3］。对于该病的治疗方法较多，包括保守治疗及手术治疗，但首选的仍是手术治疗，而手术治疗的方式也较多，包括传统髋关节外科脱位术以及关节镜手术。传统开放式手术虽能在一定程度上治疗该病，但手术创伤大、术后并发症较多，术后恢复速度较慢［4］。随着微创外科的发展，传统手术已逐渐被微创手术所替代。本院骨科于2018年起对于FAI进行开放与镜下手术治疗，现将两种术式临床效果比较如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2018年1月—2019年12月，共57例经影像学资料确诊为股骨头凸轮型畸形，且股骨头颈结合处α角异常（≥50°）的FAI患者纳入本研究。根据医患沟通结果，将患者分为两组，两组患者术前资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。该研究已得到医院伦理委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

开放组：全麻，取健侧卧位。于股骨大转子前1/3行15 cm纵切口，保留1.5 cm厚大转子截骨。将大转子骨块连同肌肉一同向前侧牵开，完全暴露关节囊。纵行切开关节囊，将患肢极度屈曲旋转，切断圆韧带，股骨头随之脱出髋臼，置入骨撬。根据术前影像，完全切除股骨头颈交界部位异常突出部分，复位关节，活动关节，观察确定撞击已完全解除。将撕裂的盂唇复位，用铆钉缝合固定。缝合关节囊，并用螺钉固定大转子截骨处。逐层缝合切口。

镜下组：全麻，施加纵向牵引，透视下见患髋出现真空征。外前侧入口行穿刺，透视确认穿刺针进入关节腔（图1a），分别建立外前侧和前侧手术通道，切开关节囊。将已撕裂损伤髋臼盂唇进行切除清理，髋臼软骨损伤给予微骨折处理。放松牵引，髋关节屈曲45°，将镜头置于周围室，可见股骨头颈结合部位存在局部隆起骨赘（图1b），髋关节进行内收或外旋时可见骨赘与髋臼发生撞击，而后确定切除部分。使用骨性刨削器将凸起部分进行打磨，直至恢复其原有正常状态，再次确定髋关节撞击试验阴性后局部止血，撤出手术器械，手术结束。

两组患者均于手术后第1 d进行髋关节周围肌肉训练；第2 d开始进行髋关节简单旋转运动，以免髋关节发生粘连。术后4周开始部分负重行走；术后6周开始进行髋关节各个方向活动；术后3个月恢复正常运动。

1.3 评价指标

记录围手术期资料。采用视觉模拟评分法（visu⁃al analogue scale,VAS）、髋关节屈曲活动度（range of motion,ROM）、屈曲90°内旋ROM和Harris评分评价临床效果。行影像检查，测量α角。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床结果

两组患者均顺利完成手术，术中均未发生大血管损伤等严重术中并发症。镜下组患者的手术时间、手术切口长度、术中出血量及下地行走时间均显著优于开放组（P<0.05）。早期并发症方面，开放组切口感染3例，关节腔积血1例，股骨头脱位1例，总并发症率为18.51%；而镜下组仅1例关节腔积血，总并发症率为3.33%；两组早期并发症率差异有统计学意义（P<0.001）。上述并发症经相应处理均无不良后果。

57例患者均获随访12～18个月，平均（15.43±2.14）个月。两组患者随访资料见表1。末次随访时，两组患者VAS评分、Harris评分、屈髋ROM和屈曲 90°内旋 ROM均较术前显著改善（P<0.05）。术前两组间VAS评分、Harris评分、屈髋ROM和屈曲90°内旋ROM的差异均无统计学意义（P>0.05）；但末次随访时，镜下组的VAS评分、Harris评分、屈髋ROM和屈曲90°内旋ROM均显著优于开放组（P<0.05）。

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

表1 两组患者随访结果（±s）与比较

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至末次随访时，两组患者均无症状再次加重，无翻修手术者。

2.2 影像评估

两组患者α角测量结果见表2，末次随访时两组患者的α角均较术前显著减少（P<0.05）。术前两组患者间α角的差异无统计学意义（P>0.05）；末次随访时，开放组的α角显著小于镜下组（P<0.05）。镜下组典型病例见图1。

表2 两组患者α角度比较

图1 患者，女，38岁，反复右髋关节疼痛1年余，诊为凸轮型股骨髋臼撞击症，行髋关节镜治疗 1a:术前X线片示凸轮型畸形，α角=65° 1b:术前MRI显示盂唇撕裂 1c:术中牵引下真空征，置入穿刺针 1d:镜下见股骨头颈结合部位局部隆起骨赘 1e:术中打磨切除凸起畸形 1f:术中缝合撕裂盂唇 1g:术后X线片示凸轮型畸形消失，α=45° 1h:术后1年右侧髋关节屈曲度可达115°

3 讨论

髋关节镜下治疗FAI具有自身独特的优势［5～7］：（1）该手术方式将微创外科理念贯穿其中，减少人为因素对髋关节造成的进一步损伤，术后患者恢复时间快；（2）髋关节完整性及稳定性方面给予最大程度保留；（3）术者在直视下完成手术操作，但对于关节镜下的操作要求则较传统手术高；（4）能够避免传统手术中造成周围组织的严重损伤，且不易损伤到血管及神经，使得手术安全性进一步提高。

本研究主要比较传统髋关节外科脱位术与髋关节镜下治疗两种手术方式。两组患者均顺利完成手术，所有患者均未发生大血管损伤等严重术中并发症；镜下组手术时间、手术切口、术中失血量均明显优于开放组；镜下组早期并发症率显著低于开放组，末次随访镜下组的Harris评分、髋关节屈曲角度、屈曲90°内旋范围均明显优于开放组。

但是，髋关节镜下治疗FAI手术仍存在巨大挑战性，如术中是否需要修复关节囊等问题［8，9］。此外，术后髋关节功能的恢复十分重要，并且越早进行功能恢复性锻炼越好，对于锻炼的要求既要起到一定康复作用，同时还需注意不能引起过度的疼痛，需在专业指导下进行进一步的康复训练。

综上所述，髋关节镜下治疗FAI具有手术创伤小、切口小、术后恢复快、患者接受度及满意度较好的优点。但本研究样本量较小，随访时间较短，患者术后远期疗效需进一步观察。