精神病未治疗期对精神分裂症病人临床结局的影响

张卫东,谭淑平,邵 静,许冬梅,杨甫德,王绍礼,王志仁,李献云,李艳丽

北京回龙观医院,北京100096

精神分裂症具有高复发、高致残性,对病人的日常生活和社会功能造成严重影响。基于各种原因,病人发病后延迟不立即就诊的情况非常普遍,延迟时间的中位数甚至长达18个月[1]。通常,国内外学者把病人就诊延迟时间,即出现第一个特异性精神病性症状到接受正规的抗精神病药物治疗这段时间称为精神病未治疗期(duration of untreated psychosis,DUP)[1]。美国国立精神卫生研究院资助的RAISE-ETP研究显示,来自美国21个州中34个社区的精神病病人的中位DUP为74周,DUP是治疗应答水平的独立影响因子[2]。诸多研究也提示,精神分裂症病人的疗效、远期预后与DUP具有一定的关联[3],DUP越长,病人脑区神经元变性损害越严重[4],疗效和预后越差[5]。当前,精神医学倡导以社会功能康复为导向的临床实践,以病人为中心的护患协作日益受到重视,因此从护理角度对DUP与临床状况的关系进行讨论,探索可行的缩短DUP的护理策略确有必要,而目前未见类似报道。本研究以精神症状较为稳定的慢性住院精神分裂症病人为研究对象,从护理观察评估的角度,探讨DUP长短与疾病状况间的关联,为寻求缩短DUP的护理策略提供线索。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—10月北京回龙观医院住院病人。纳入标准：符合美国精神障碍诊断统计手册第四版(DSM-Ⅳ)精神分裂症诊断分类标准；非首次发病,病程≥5年；近12周服用的抗精神病药物种类和剂量无调整。排除标准：分裂情感性精神病；酒精所致精神障碍；脑器质性疾病所致精神障碍；躯体疾病所致精神障碍；其他伴精神症状的疾病；严重躯体疾病。本研究通过北京回龙观医院伦理委员会审核,所有研究对象自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料收集及分组

通过自制问卷收集病人人口学资料,包括年龄、性别、受教育年限、发病年龄、首次治疗时间、总病程、住院次数、本次病程、目前抗精神病药种类及剂量等。依据DUP中位数14个月将纳入的88例病人分为两组,分别为短DUP组和长DUP组。

1.2.2 DUP评估

采用诺丁汉发病症状量表(Nottingham Onset Schedule,NOS)[6]汉化版,详细收集病史提供者及病人提供的相关资料,DUP定义为从病人出现第一个精神病性症状到首次开始接受治疗的时间[7]。

1.2.3 精神病理症状评定

采用阳性和阴性症状量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)[8]评定病人精神病性症状,共30个条目,分别从阴性、阳性、一般病理症状3个维度评定精神症状的严重程度。以阳性、阴性、一般病理症状、总分作为评价指标。由2名精神科主治医师完成。

1.2.4 病人的功能状况

采用护士用住院病人观察量表(Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation,NOSIE)[9]评定病人的功能状况,共30个条目,分7个因子,采用社会功能、社会兴趣、个人整洁、激惹、精神病、迟缓、抑郁以及总积极因素、总消极因素、总分为评价指标。由2名精神科主管护师完成。研究开始前进行量表的一致性培训,PANSS、NOSIE的组内相关系数(ICC)>0.80。

1.2.5 统计学方法

原始资料采用Epidata 3.1建立数据库；统计分析采用SPSS 13.0软件。一般资料根据资料性质比较采用独立样本t检验；对于非正态分布数据,采用非参数检验的Mann-WhitneyU检验。采用Pearson相关进行相关分析。

2 结果

2.1 病人一般状况

收集符合标准的病人共88例,DUP为(29.9±32.7)个月,中位数为14个月。短DUP组44例,年龄(49.7±7.0)岁,教育年限(7.6±2.1)年,首次发病年龄(24.7±5.4)岁,病程(24.2±8.7)年,住院次数(3.5±1.7)次,抗精神病药剂量(氯丙嗪当量)为(414±182)mg/d,非典型抗精神病药物使用比例71.4%；长DUP组44例,年龄(48.1±7.6)岁,教育年限(7.7±1.6)年,首次发病年龄(23.2±5.9)岁,病程(24.3±9.6)年,住院次数(4.3±2.0)次,抗精神病药剂量(氯丙嗪当量)为(420±187)mg/d,非典型抗精神病药物使用比例74.6%。两组在一般人口学各项指标、发病年龄、病程、目前所用的抗精神病药物种类及剂量上的差异无统计学意义(P>0.05),但两组住院次数差异有统计学意义(t=-2.022，P=0.046)。

2.2 两组病人PANSS和NOSIE评分比较

短DUP病人PANSS阴性症状分和NOSIE激惹因子、迟缓因子、抑郁因子、抑郁总消极因素评分显著低于长DUP病人(P<0.05)；短DUP病人NOSIE社会能力因子、总积极因素评分及总分显著高于长DUP病人(P<0.05)。详见表1。

表1 两组病人PANSS和NOSIE评分比较 单位：分

2.3 DUP与PANSS、NOSIE各指标的相关分析(见表2)

表2 DUP与PANSS、NOSIE指标的相关性

3 讨论

近年来,随着新的生物学技术的介入,在精神分裂症的早识别、早诊断方面开展了大量的工作,但并无重大突破。已有研究显示,疾病的早期干预与病人的总体结局密切相关[5]。自精神病性症状出现至接受循证学治疗的时间间隔应尽可能缩短,对减轻病人的症状负担及风险具有重要的公共卫生意义[1]。但目前国内外尚无具有代表性的DUP流行病学数据,也缺乏标准化的测量及报告DUP的手段,大部分相关数据仍主要来自临床研究。本研究结果提示,纳入的88例病人DUP中位数为14个月,短于美国研究数据[1],也短于乌干达地区的报道[10],而明显长于近期国内的相关报道[11]。本研究所纳入病人总病程平均超过24年,24年前公众对精神疾病的认识和我国的社会、经济状况可能与DUP相对较长有关；而乌干达作为不发达地区,DUP同样受到公众认识及社会、经济状况的影响。此外,当前准确界定DUP尚有难度,何时算“起病”以及“开始治疗”还未取得一致意见,获取病人疾病信息的方法差异也很大,上述标准及方法学的差异可部分解释不同研究中DUP的异质性。

本研究发现,短DUP病人PANSS阴性症状分,NOSIE的迟缓因子、抑郁因子和总消极因素评分显著低于长DUP病人(P<0.05),而NOSIE的社会能力因子、总积极因素评分显著高于长DUP病人(P<0.05)。相关分析结果提示,DUP与PANSS阴性症状分、NOSIE社会能力因子评分、总消极因素评分(r=0.352,P=0.001)、NOSIE总分(r=-0.324,P=0.002)存在相关性。结果提示,与长DUP病人相比,短DUP病人的阴性精神病理症状相对较轻,社会功能状况保持相对较好。秦虹云等[12]对首发病人进行了4年随访,结果也提示,短DUP病人阴性症状改善显著优于长DUP病人。国内外诸多学者有类似发现,并提示,长DUP与短DUP病人相比,其家庭功能及认知状况均明显下降[13-14]。有学者推测,长DUP病人阴性症状、社会、家庭和认知功能损害严重可能与神经元结构和功能的改变有关[3]。也有国内外研究发现,延长DUP会导致首发未服药病人脑白质异常[15]以及影响灰质结构[16]；周亚楠等[5]则发现,血清脑源性神经营养因子水平与精神分裂症病人DUP呈负相关,从而推测长DUP神经元变性状况更为突出。

此外,本研究中短DUP病人住院次数少于长DUP病人,差异趋于显著水平,提示长DUP病人可能增加疾病的复发风险,与龙彬等[13]的研究结果类似；并且有研究证实短DUP可能是首发精神分裂症病人持续缓解的独立预测因素[17]。有研究发现，长DUP不仅会导致疾病更易复发,而且治疗难度明显增大，导致预后不良[3,18],但也有研究结果发现DUP时长与首发精神分裂症病人的近期疗效并无明显关联[19],上述争议需要设计严谨的研究予以进一步探讨。研究还发现,长DUP病人NOSIE激惹因子分显著高于短DUP病人,由此推测,长DUP病人在疾病治疗和康复的过程中更可能出现风险行为,提示在对病人护理过程中应采取全程管理模式[20],并做好相应风险行为的评估和预防,包括对具有长DUP背景的病人采取针对性的心理护理策略。

综上所述,本研究提示,DUP可能影响精神分裂症病人的精神病理症状、功能状态、风险水平和疾病的进程。采取可行措施尽可能缩短DUP,对改善疾病总体结局具有重要意义[1]。已有调查研究显示,影响精神分裂症病人DUP的因素包括照顾者对疾病的认识、发病形式、精神症状特征和社会文化环境等[21]。其中精神分裂症病人或家属的就医理念对DUP至关重要,而就医理念的形成受多种因素的影响[22]。基于整个精神医学专业资源短缺的现状,秉持预防为先的卫生工作策略,加强公众健康教育应是影响就医理念的首选方案。而一直以来,基于精神科护理团队良好的心理专业素养、沟通技巧及人文精神,对公众开展宣教工作,既是精神科护理工作的任务也是其强项；并且由护理团队承担健康教育任务,依托社区开展精神卫生相关知识普及工作,同时向照顾者传授照护方法,也更易被大众接受,继而有效缩短DUP时长。同时,在社区引入由精神科护理团队作为骨干的早期干预服务模式[23],增强公众对精神疾病病人的认同感,减轻精神疾病病人和照顾者的病耻感,也可能成为促进病人及早就医，尤其是到精神疾病专业机构咨询就诊的可行方法。此外,加强卫生专业人员职业培训也是非常重要的方法。在综合医院,护理人员与病人及家属接触较多,接受过常见精神疾病识别培训的护士可能比医生更有机会率先发现病人精神心理问题的信号,及时提醒病人求助于专业人员,并第一时间启动针对性的风险防范措施。国外已有研究证实健康宣教对缩短DUP的效果,例如斯堪的纳维亚半岛精神病早期治疗及干预研究显示,精神卫生扫盲工作可将DUP中位数从16周缩短至5周,项目结束后DUP又反弹至15周[1]。

本研究存在不足之处：其一样本来源比较局限,对于社区病人未纳入调查；其二本研究仅为探索性临床研究,未进行严谨设计,可能存在混杂因素的影响。后续研究将致力于如何从精神科护理的角度,采取可行措施缩短DUP以促进精神分裂症病人的康复进程。尽管所获数据有限,本研究仍提示DUP对精神分裂症病人的疾病状况影响显著,由护理团队主导的精神卫生健康宣教工作可能有利于缩短DUP,促进病人康复。