彩色多普勒超声结合四维超声在胎盘植入及其分型诊断中的临床应用研究

林艳，李梁瑜，魏达友，杨柳，张翠萍，肖玉霞，侯舒倩，吴晓慧

(广东省茂名市人民医院，广东 茂名 525000)

0 引言

胎盘植入(placenta accreta spectrum，PAS)是指受多种病理性因素影响导致胎盘组织不同程度地侵入子宫肌层的一组疾病，临床上可引起许多严重并发症的发生，如多器官功能衰竭、深静脉血栓形成等，其中分娩过程中及产后大出血最为常见，是导致母婴死亡的重要病因[1]。近年来，随着高龄妊娠、前置胎盘及剖宫产史等多种高危因素增多，胎盘植入的发病率在全球范围内有逐年升高的趋势。目前胎盘植入产前诊断的方法主要有超声、MRI、母体血清生物标志物等，但由于这些检查灵敏度差、特异性低和缺乏特异性生物标志物，导致患者漏诊率极高，造成严重后果。有研究指出，早期诊断胎盘植入能够明显降低孕产妇死亡率[2]。因此，胎盘植入及其分型的产前准确诊断在孕产妇围产期保健、治疗中至关重要。本研究回顾性分析我院收治的临床疑似胎盘植入60例患者的临床资料，对比分析彩超、四维超声和两者结合的诊断效果，旨在为胎盘植入产前诊断提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年4月我院诊治的临床疑似胎盘植入的60例患者为研究对象，年龄23-37岁，平均(28.9±3.2)；孕周27-39周，平均(31.2±2.4)。纳入标准：①存在剖宫产史、高龄妊娠、前置胎盘等胎盘植入高危因素；②所有患者均行彩色多普勒超声及四维超声检查。排除标准：①检查配合度低，或者有胎动、呼吸伪影影响超声图像质量；②病例临床资料不全者。

1.2 检查方法

选用美国GE Voluson E10超声诊断仪，探头为：RAB6-D容积矩阵探头(3.5-5.0MHz)，RICS-9-D容积探头(5-9 MHz)。首先进行普通彩色多普勒超声及二维检查，观察胎儿、胎盘、羊水及子宫等是否存在异常，然后转换为四维容积采样框，观察胎盘形态有无不规则且向膀胱生长，胎盘内血管树有无异常增生、扭曲，环绕贯穿胎盘，胎盘内绒毛之间的间隙血液循环有无相互交错紊乱，膀胱-子宫浆膜层的交界处有无较多血管聚集，多平面清晰地显示判断是否发生胎盘植入，并分析其胎盘植入分型，判断胎盘植入的部位、范围及其深度。

1.3 诊断标准

胎盘植入金标准：以病理检查结果作为胎盘植入及其分型的诊断“金标准”，即病灶切除组织、刮除的样本组织在镜下见底蜕膜小时，而且胎盘绒毛组织侵入子宫平滑肌内。临床分型诊断标准：依据胎盘绒毛植入子宫肌层的深度，可将胎盘植入分为粘连型、植入型及穿透型三种类型。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 诊断结果

60例疑似胎盘植入患者中经手术病理确诊患者为54例、非胎盘植入6例。彩超诊断正确42例，准确率为77.8%；四维超声诊断正确46例，准确率为85.2%；彩超结合四维超声诊断出51例，准确率达94.4%。三种检查方法间两两比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 三种检查方法对胎盘植入分型诊断结果的比较及一致性分析

根据术后病理结果，54例胎盘植入患者中包括：粘连型14例、植入型29例、穿透型11例。单独使用彩超、四维超声和两者联合诊断正确的粘连型胎盘植入患者分别为7例、9例、13例，准确率分别为50%、64.3%、92.9%，彩超结合四维超声对粘连型胎盘植入的准确率显著优于单独使用彩超和四维超声(P＜0.05)。三种检查方法诊断正确的植入型胎盘植入患者分别26例、28例、28例，准确率分别为89.7%、96.6%、96.6%；诊断正确的穿透型胎盘植入患者分别为9例、9例、10例，准确率分别为81.8%、81.8%、90.9%；对于植入型和穿透型胎盘植入，三种检查方法的准确率无明显区别，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。经Kappa检验显示，彩超结合四维超声对胎盘植入的分型诊断与手术病理结果的一致性较好，Kappa=0.826。

表1 三种检查方法对胎盘植入的分型诊断结果比较[n(%)]

3 讨论

正常孕产妇的胎盘与子宫平滑肌层间有一层底蜕膜，但受多种病理性因素影响可导致底蜕膜缺失，胎盘绒毛经底蜕膜缺失处直接接触甚至侵入子宫平滑肌，此称为“胎盘植入”。目前根据病理检查结果显示胎盘绒毛侵入子宫平滑肌的深度不同，即胎盘绒毛直接接触子宫肌层表面且未侵入肌层、侵入到子宫肌层内、穿透子宫肌层达到浆膜层，甚至侵犯到子宫邻近器官组织，分为粘连性胎盘植入、植入型胎盘植入、穿透型胎盘植入[3]。有研究指出[4]，胎盘植入发生的危险因素主要有：前置胎盘、高龄产妇、多胎、子宫手术史、子宫畸形等，其中剖宫产史、前置胎盘是主要高危因素，而且剖宫产次数越多，胎盘植入发生率越高。近年来，随着我国二胎政策开放、晚婚晚育人群增多和国内较高的剖宫产率，胎盘植入的发病率出现显著上升趋势，正成为威胁我国孕产妇和新生儿健康的重要疾病。由于胎盘植入缺乏典型的症状和特异性体征，导致临床工作中难以早期发现而延误治疗。当前：超声、MRI和母体血清生物标记物检测是胎盘植入主要的三种临床诊断方法。但在临床工作中发现这些诊断方法均存在局限性[5]，如超声检查的准确性依赖于医生的能力水平，主观性较大；MRI检查费用高、耗时长，不宜作为常规筛查诊断手段；母体血清生物标志物缺乏特异性，如AFP。因此，探索新的、可靠的产前诊断方法对胎盘植入的早期诊治有重要临床价值。

四维超声作为一种新兴的检查方法，能够显示出实时立体动态的图像，对胎盘植入能做出全面了解[6]，同时具有简单安全、非侵入性、无辐射等优点，目前已在多种疾病诊疗中得到广泛应用[7-8]。但当前关于四维超声与胎盘植入的相关研究较少。本研究通过对比分析彩超、四维超声和两者联合对胎盘植入的诊断效果，发现彩超结合四维超声诊断胎盘植入的准确率高达94.4%，明显高于单独使用彩超和四维超声；进一步分析显示，两者结合时对粘连型胎盘植入的诊断准确率最高，且与手术病理结果一致性较好，结果表明，彩超结合四维超声检查对胎盘植入及分型诊断的准确性较高，能够为产前准备、制定治疗方案提供可靠的依据。但本研究样本量较少，存在一定局限性，未来仍需增加病例数，进一步验证此结论。