右美托咪定联合瑞芬太尼用于单次腰麻骨科手术的麻醉效果

陈海峰通信作者，王芳，曹蓉伟，王楚悦

(解放军 63680医院，江苏 江阴 214400)

0 引言

当今社会，患者对术中安全和舒适的要求越来越高，麻醉作为手术过程中一个无痛领域的研究，越来越受到重视，椎管内麻醉作为常用的方式用于骨科麻醉。单次腰麻下行骨科手术时患者意识处于清醒状态，术中难免会产生紧张、恐惧、焦虑的情绪[1]。瑞芬太尼为新型阿片受体激动剂的一种，具有较好的镇痛作用，且具有无积蓄、起效快的特点，但单独使用效果并不理想。盐酸右美托咪定是一种新型、高选择性的α肾上腺受体激动剂，作用时间相对较短，可控性好，具有镇静、镇痛抗焦虑的作用。此外，还有抗交感、抑制围术期应激反应的效果[2-3]。可维持围术期血液动力学的平稳、减少麻醉药物的用量，在临床应用中十分广泛。本次研究主要将盐酸右美托咪定复合瑞芬太尼用于骨科单次腰麻下手术患者术中清醒镇静，对其效果进行分析。研究对象均签知情同意书，并对该项研究知情，经医院伦理委员会批准，具体资料如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年1月我院骨科ASA Ⅰ-Ⅱ级择期行单次腰麻手术的患者80例，随机分为研究组和对照组各40例。研究组男23例，女17例，年龄32-70岁，平均(63±5.63)岁。对照组男20例，女20例，年龄30-76岁，平均(60±6.22)岁。两组ASA分级均为Ⅰ级或Ⅱ级，无明显心动过缓或房室传导阻滞，肝肾功能均正常，无麻醉相关禁忌症，术前均与患者及家属充分沟通。对比两组资料，患者的性别、年龄、身体状况参与奖额统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者常规术前禁食8h，进入手术室前均未用任何药物。入室后予以血压(BP)、心率(HR)、脉氧(SpO2)以及心电图(ECG)监测，开放上肢外周静脉通路，适当输注乳酸钠林格液后行单次腰麻，待麻醉平面稳定后，对照组按照瑞芬太尼0.05μg/(Kg·min)于手术开始时泵注维持麻醉。研究组给与泵注盐酸右美托咪定注射液，手术开始前10min按照0.8μg/(Kg·h)泵注，手术开始后按照0.3μg/(Kg·h)泵注，同时给予瑞芬太尼0.05μg/(Kg·min)联合维持麻醉。

1.3 评价指标

记录两组患者在手术开始时(T0)，手术开始后10min(T1)，30min(T2)及手术结束时(T3)的MAP、SPO2、HR变化，针对出现的不良反应，两组进行统计。麻醉术后随访3个月，分别对两组术后患者维持社会关系的能力、生理功能、物质生活、心理状态进行评分，比较生活质量的变化。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组不良反应的发生率

对比两组的不良反应发生率，研究组的不良反应率(2/40,5%)明显低于对照组(11/40,27.5%)，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组不良反应的发生率(±s)

表1 两组不良反应的发生率(±s)

组别 例数 血压升高(BP) 心率增快(HR) 脉氧降低(SpO2) 心电图异常(EGG) 发生率(%)研究组 40 1 1 0 0 (2/40)0.05对照组 40 3 4 3 1 (11/40)0.275

2.2 GQOL-74评分比较

治疗前组间GQOL-74评分无统计学意义，P＞0.05；治疗后研究组各项GQOL-74评分均高于对照组，P＜0.05，见表2。

表2 生活质量比较(±s，分)

表2 生活质量比较(±s，分)

组别 例数(n) 社会关系 生理功能 物质生活 心理状态治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组 40 46±2.21 43±1.56 41±1.78 43±2.26 38±2.24 41±2.28 42±2.21 39±1.16对照组 40 43±2.25 39±1.67 40±1.82 42±1.98 43±2.23 40±1.56 41±2.13 40±2.11 t - - - - - - - - 8.2147 P - - - - - - - - 0.0113

3 讨论

骨科下肢手术的麻醉方式多种多样，但是随着人口的老龄化，老年骨科患者的人数越来越多。由于老年患者术前并发症多，全身情况差，对麻醉和手术的耐受性差，下肢手术通常不采用全麻，一般认为椎管内麻醉更合适，特别对髋部手术，可减少术中渗血、术后肺部并发症及深静脉血栓[4]。而单次腰麻具有效果确切、操作简便、耗时少、安全、并发症少、费用低廉的优点，值得临床应用并继续研究探索。但是单次腰麻存在一个特点，它不能完全阻断内脏神经传导，患者在手术过程中并不是完全陷入昏迷的，而是意识较为清醒，这就容易导致一系列不良应激反应的出现。所以，采取何种有效措施进一步缓解患者在手术麻醉中产生的恐惧心理，预防不良应激反应的发生始终是医学研究者一个重点研究的课题。据相关研究表明[5-6]：为了能够产生镇静催眠的作用，在过去的区域阻滞麻醉中往往给予患者镇静催眠药使用，但研究显示，一些镇静催眠药(如异丙嗪、氟哌利多等)在使用中会出现恶心呕吐、呼吸抑制等严重不良反应，情况恶劣者甚至还会发生心脏病。究其缘由，这可能与长时间的药物镇静作用存在一定的相关性，进而致使患者在手术治疗之后清醒不全面而引发多种相关的不良反应。

瑞芬太尼是一种强效μ受体激动剂，它药理学特性较为特殊，负荷量后药效峰值为1.6min，半衰期为1.3min，具有很强的镇痛效果，能够被血浆及组织中的非特异性酯酶代谢，停药后5-10min可迅速苏醒，具有见效快、消除快、不蓄积、安全性较高的特点，在外科手术中广泛应用。而盐酸右美托咪定作为高效α2肾上腺素受体激动剂的一种，在临床手术麻醉中有较好的辅助效果。该药可通过激动脑中第四脑室蓝斑，该部位是大脑内负责调解觉醒和睡眠的关键部位，同时也是下行延髓-脊髓去甲肾上腺素通路的起源部位，能够调控伤害性的神经递质，起到催眠、镇静的作用，同时有研究表明，盐酸右美托咪定能够作用于脊髓以及外周器官α2受体，从而产生镇痛作用[7]，对中枢神经系统的影响较小。而且骨科手术患者往往在围手术期多出现恐惧、紧张，在麻醉操作及手术过程中易出现一系列应激反应，如心率加快以及血压升高等交感神经兴奋的表现。同时盐酸右美托咪定能够有效的抑制交感神经的过度兴奋，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素，从而改善围手术期血流动力学的稳定，有效的预防术中心肌缺血的出现。研究表明输注盐酸右美托咪定(血浆药物浓度为0.5ng、mL、5ng、mL)可使心肌灌注减少，使得心肌需氧量降低的同时，无心肌缺血发生[8]。其效果稳定，血流动力学效果较好，对患者心肌保护作用较强。因为其具有良好的镇静、镇痛作用，可明减少阿片类药的用量，从而改善麻醉后的复苏，减少躁动、寒战、术后恶心呕吐的发生。该药与瑞芬太尼联合用于骨科手术，效果更佳。

近年来，盐酸右美托咪定开始广泛使用于区域阻滞麻醉患者的临床辅助镇静中，研究发现该药与瑞芬太尼在骨科手术过程中不良反应的发生情况较少[9]。术后患者随访中，统计发现此药与瑞芬太尼联合用于骨科下肢手术麻醉后，患者术后的生活质量较单品种用药明显提高，患者的心理及生理创伤明显减少。证明在联合用药过程中，由于两种药物作用时间相对较短，可控性较好，联合用药量少，药性互补，对患者手术镇痛效果佳，尤其适用于高度紧张所致的心动过速、高血压、心肌缺血等情况，对患者术后恢复起到一定的促进作用。

骨科单次腰麻手术中采用盐酸右美托咪定联合瑞芬太尼进行麻醉，其镇痛效果明显、镇静效果突出，值得推广和应用。