以筋膜蒂相连的单穿支双叶型股前外侧皮瓣修复四肢创面的临床研究

柳志锦， 巨积辉， 刘胜哲， 金光哲， 李雷， 周荣

苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏 苏州 215104

股前外侧皮瓣日益成为处理四肢大面积复杂创面的首选穿支皮瓣[1]，随着临床应用例数的增加，大腿供区损伤引起人们的重视，常见的供区皮肤并发症有大面积瘢痕增生、凹陷畸形、伤口不愈以及股外侧感觉异常等[2,3]，据文献报道股前外侧供区损伤大多与供区植皮、高张力直接缝合相关，植皮会造成瘢痕或局部不适，而高张力下勉强缝合除会导致上述并发症外还可引起供区严重不适甚至骨筋膜室综合征的发生[3,4]。双叶皮瓣作为一种特殊类型的皮瓣，因其设计灵活、显著减少供区损伤，已在手足部创面修复中得到较多应用[5,6]。但笔者临床发现部分病例因供区穿支血管变异，设计皮瓣内仅有1条穿支或穿支分布较为集中，皮瓣不能分叶，因此，采用以筋膜蒂相连接的方法设计双叶皮瓣，并于2013年8月～2019年9月应用24例，取得较好的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组24例患者，男19例，女5例，年龄9～60岁，平均39.3岁。致伤原因：机器或重物挤压伤8例，车祸伤7例，机器绞伤4例，高温机器热压伤2例，外伤术后感染2例，爆炸伤1例。受伤部位：前臂创面2例，手部创面11例，小腿创面3例，足踝部创面8例。18例为单个创面，面积14 cm×7 cm～24 cm×14 cm；5例为手或足的两个创面，面积4 cm×4 cm～30 cm×17 cm，1例为左2～5指背侧远端创面，以人工并指的形式作为两处创面来处理。其中1例为滚筒压伤致左3～5指皮肤脱套伤，予以急诊皮瓣修复术；余23例择期行皮瓣修复术，受伤至皮瓣修复时间为12～74 d，平均28.2 d。

1.2 手术过程

1.2.1 受区准备 在臂丛或连续硬膜外麻醉下对受区进行清创或扩创术。1例急诊病例清创后直接移植皮瓣修复；22例无明显感染创面者待坏死界限明确后，彻底切除坏死组织行皮瓣修复术；1例伴有感染者，应用敏感抗生素治疗，经扩创、VSD治疗使创面相对干燥清洁后行皮瓣修复术。

1.2.2 供区穿支定位 术前均采用迈瑞DC-8S高频彩超仪（探头L14-6NE）行股外侧区穿支血管定位并做相应的体表标记。本组24例患者24个股外侧供区共标记到43条穿支，人均1.79支，其中供区标记到1条穿支者6例，标记到2条穿支者15例，3条穿支者3例。穿支直径0.5～1.4 mm，平均0.85 mm。

1.2.3 皮瓣设计 术前根据供、受区情况设计皮瓣。对两处创面者，直接按照创面样布设计双叶皮瓣。对单个创面者，因创面宽度大于8 cm，为减少供区损伤，沿样布长轴剪开，将宽的皮瓣分为两个皮瓣，组合后待用。6例供区彩超定位到1条穿支，予以设计典型的筋膜蒂相连的单穿支双叶皮瓣，使穿支位于较大皮瓣叶内且尽量接近另一叶皮瓣；15例彩超定位到2条穿支，但其中7例两穿支标记点距离较近，且彩超提示穿支较细小，完全分叶可能导致血供不足，故同样设计筋膜蒂相连的双叶型皮瓣，另8例设计常规双叶皮瓣；3例彩超标记到3条穿支，设计为一叶携带2条、另一叶携带1条穿支的双叶皮瓣，尽量使穿支位于靠近对侧叶皮瓣。仅标记到1条穿支时的方案可分为两种：两叶皮瓣大小接近者，尽可能使穿支位于皮瓣交接部位；两叶皮瓣大小差别明显者，将穿支设计在较大叶并靠近小叶皮瓣的一侧。对于2条或3条穿支者，根据穿支的位置、直径、走行进行设计，设计原则是“保大叶顾小叶、断皮肤留筋膜”。

1.2.4 皮瓣切取 沿皮瓣内侧切口线逐层切开皮肤及皮下组织至深筋膜层，纵向切开阔筋膜并向两侧牵拉，寻找穿支并做好保护。确认找到皮瓣下所有穿支后再切开皮瓣其他3条边，在深筋膜下切取游离皮瓣，注意保持深筋膜的连续性。继续向深部追溯穿支的主干至所需要的血管蒂长度，过程中保护好神经的主干及其分支，皮瓣周缘完全游离后确认距离穿支最远端的皮瓣边缘的渗血情况。皮瓣按照预先设计的双叶进行分叶，保持两叶间其下的深筋膜连续性并尽量保留脂肪层，以此来维持无穿支皮瓣叶的血供，再次确认双叶皮瓣的血供可靠后高位断蒂。术前设计为常规双叶皮瓣的11例，术中根据穿支实际情况均临时更改为单穿支双叶型皮瓣。标记有2穿支的8例和标记有3穿支的1例术中发现仅有单穿支，更改为筋膜蒂相连的双叶型方案。其他术前标记有3穿支的2例实际术中见有两穿支，且存在两穿支位置集中以及其中1穿支过细的问题，出于保证血供安全的考虑，切取时同样采用筋膜方案。另外，术前有创面感染者1例，切取时携带部分股外侧肌以增强抗感染能力；需修复指伸肌腱者2例，皮瓣携带了部分阔筋膜。供区彻底止血后Ⅰ期逐层缝合。为减少瘢痕，8例给予皮内缝合并用一次性皮肤缝合器外固定。

1.2.5 术中实际穿支情况 本组24例24个双叶皮瓣术中实际探查到33条穿支，穿支彩超定位准确率76.7%（33/43）。6例术前标记仅1条穿支者中，5例术中探查到穿支数同术前，1例探查到2条穿支；15例术前标记2条穿支者中，8例术中仅探查到1条穿支，余7例探查到穿支数同术前标记；3例术前标记3条穿支者中，1例仅探查到1条穿支，2例探查到2条穿支。

1.2.6 皮瓣移植 皮瓣断蒂后，按照创面的形状、要求，远端皮瓣向近端返转对合，调整好血管蒂后覆盖受区，注意避免筋膜蒂过度扭转，皮瓣内留置的血管蒂与受区血管吻合重建血循环，21例采用端端吻合，3例采用血流桥接性血供重建。皮瓣通血后，间断缝合受区。皮瓣切取时间15～60 min，平均28.5 min。手术时间2.5～8.5 h，平均4.7 h。

1.2.7 术后治疗 术后给予抗凝、抗痉挛、抗炎等显微外科术后常规治疗，严密观察皮瓣血供情况，预防血管危象的发生，及时换药，观察皮瓣肿胀等指标。皮瓣成活后指导患者进行功能锻炼。

2 结果

本组24例24个以筋膜蒂相连的单支双叶型皮瓣均顺利成活，未发生动静脉危象。伤口愈合时间为11～83 d（1例患者因慢性骨髓炎在皮瓣修复术后还经历了较长时间换药，故愈合时间远超平均），平均21.3 d，大腿供区均Ⅰ期愈合。8例患者因皮瓣外形臃肿或合并骨折行内固定术于术后6～36个月再次行相应手术。术后随访4～70个月，平均15个月，皮瓣色泽质地良好，皮瓣温、痛、触觉部分恢复。供区均为线性瘢痕，1例瘢痕面积较大，但未出现瘢痕挛缩及疼痛等不适，2例患者术后早期出现切口区感觉异常，3月后恢复，无其他严重并发症发生。

典型病例1 患者男性，47岁，因车祸致左小腿远端开放性骨折、皮肤撕脱伤急诊入院，即在连续硬膜外麻醉下行清创、皮肤撕脱回植术、骨折复位外固定架固定术，术后小腿下段皮肤坏死，于术后第29 d在连续硬膜外麻醉下行扩创术，创面为20 cm×18 cm，彩超定位供区有1条穿支，术中发现1条穿支，为旋股外侧动脉斜支来源，直径粗大，遂设计为以筋膜蒂串联的单穿支双叶皮瓣。术后皮瓣顺利成活，伤口12 d愈合出院，术后24个月，皮瓣外形质地满意，外侧皮瓣显臃肿，予行皮瓣修薄整形术；术后48个月随访，左小腿皮瓣质地良好，边缘瘢痕轻度色素沉着，供区线状瘢痕无明显挛缩，不影响大腿功能，如图1A～H。

图1 典型病例1患者男性，47岁，左小腿车祸伤，术前术后照片A：左小腿下段胫前皮肤坏死B：创面样布面积20 cm×18 cm C：将样布分为2片以减小供皮宽度，据此设计双叶皮瓣，大小分别为10 cm×17 cm，10 cm×18 cm D：供区仅有1条粗大穿支，切取深筋膜相连的单支双叶皮瓣E：扩创术毕，皮瓣与小腿创面基本符合F：术后24个月小腿外观G：术后48个月皮瓣修薄整形术后外观H：术后48个月大腿供区线状瘢痕无明显挛缩Fig.1 Typical case1 Male,47 yearsold with left leg accident injury,preoperativeand postoperativephotos A:The skin necrosis in the front of left shin;B:Thearea of the samplecloth of thewound was20cm×18cm;C:The sample cloth wasdivided into 2 pieces to reducethe width of donor skin.The design of the bilobed skin flaps was designed with the size of 10cm×17 cm，10 cm×18 cm,respectively;D:There was only onethick perforating branch in the donor area,and a single double-lobed flap connected with the deep fascia wascut;E:After the debridement,the flap was consistent with the wound surfaceof the leg;F:Theappearance of thelower leg at 24th months after operation;G:The appearanceof theleg at 48th months after the flap thinning and plastic operation；H:No obvious contracture was found in the linear scar of the donor area of the thigh 48 months after operation

典型病例2 患者男性，32岁，因冲床挤压致右手桡侧毁损伤，急诊在臂丛阻滞麻醉下行右手清创，骨折复位内固定，血管神经关节囊探查修复，受损肌腱止点重建及皮肤回植术。术后大鱼际及第1、2掌骨间隙背侧皮肤发生坏死，于急诊手术后27 d在臂丛麻醉联合连续硬膜外麻醉下再次行右手扩创，游离股前外侧双叶皮瓣修复术。扩创后见掌侧与背侧贯通伤，创面面积分别为8 cm×4 cm及7 cm×4 cm，拇长屈肌腱及拇长伸肌腱外露。于左股前外侧区设计双叶穿支皮瓣，术前定位到2穿支，设计为两叶皮瓣分别携带1支，实际术中仅见1支，为斜支来源肌间隙支，穿支直径尚满足皮瓣血供，改行保留筋膜蒂的单穿支双叶型皮瓣移植术。术后皮瓣顺利成活，伤口16 d愈合出院，术后5月随访，皮瓣外形质地尚满意，供区遗留线性疤痕，大腿功能无明显影响，见图2A～I。

图2 典型病例2患者男性，32岁，右手冲床挤压伤，术前术后照片A：皮瓣修复术前掌侧创面B：背侧创面C：供区皮瓣设计D：切取的单穿支双叶型皮瓣E～F：创面皮瓣移植术毕G～H：术后5个月皮瓣质地外形满意I：术后5个月供区线性疤痕，大腿功能正常Fig.2 Typical case 2 Male,32 years old,right hand press crush injury,preoperative and postoperative photos A:Flap was used to repair the palmar wound before operation;B:Dorsal wound;C:The design of donor area skin flap;D:The bilobed flap with only one perforator;E-F:The wound flap transplantation was completed;G-H:The appearance and texture of flap were satisfactory 5 months after operation;I:Thedonor areawaslinear scarred and thethigh function wasnormal 5 monthsafter operation

3 讨论

随着股前外侧区穿支皮瓣在修复四肢创面领域的广泛应用，供区的损伤日益引起重视[2～4,7,8]。多数损伤是由于处理不当所造成，有研究指出供区皮肤在避免过高张力的情况下Ⅰ期缝合是减少相关并发症的有效措施[4,9]，而双叶皮瓣转化宽度为长度的设计可避免供区切取过宽加重损伤的不良后果，大大提高了大腿供区Ⅰ期缝合的概率。双叶皮瓣的设计思路在于每叶皮瓣内至少有1条穿支，保证每一叶得到可靠的血供。股前外侧区面积巨大，往往可以找到多条穿支[10]。然而笔者临床实践中发现，许多病例的穿支数量、分布、位置及直径等不符合期望，一侧供区仅有1条可用的穿支的情况并非罕见。基础解剖研究已明确股前外侧区的皮肤血供主要来源于旋股外侧动脉系统，可以是旋股外侧动脉的任何次级分支，亦可直接来源于内侧动脉如股动脉、股深动脉及旋股内侧动脉等[11]。可见此区域穿支来源存在相当数量的变异。当遇到双叶皮瓣只有1条穿支或者穿支分布集中偏向1叶，抑或穿支直径差异较大，双叶皮瓣切取会遇到困扰。在观察了穿支进入皮肤的行径、方式，并评估其安全性后，笔者提出股前外侧区双叶皮瓣的一种特殊应用形式——筋膜蒂型单穿支双叶皮瓣，利用皮下筋膜组织（深筋膜血管网或穿支的直接延续）的血运来供养穿支缺如的皮瓣叶，同时利用筋膜软组织的可牵张性实现分叶。

关于皮瓣的安全性，本组设计的无穿支皮瓣叶实质上为筋膜皮瓣。筋膜皮瓣概念首先由Pontén[12]于1981年提出，分为轴型筋膜皮瓣和任意型筋膜皮瓣。由于深筋膜血管网丰富[13]，筋膜皮瓣突破了传统局部皮瓣的长宽比例局限，使可切取面积成倍增加。笔者临床发现穿支血管分布有一定规律，穿支数目偏少的病例，其穿支直径往往相对粗大，穿支进入深筋膜后以类似主干的形式向某一方向延伸并发出弥散性分布的小支，实际已形成轴型筋膜皮瓣，其长宽比可得到进一步放宽。依据穿支体区的理念，穿支经深筋膜浅出的部分为皮肤或皮下组织供血[14]，因此在保护好穿支浅出部位的情况下，分叶皮瓣可以视同为一块皮瓣，其血供是有保证的。因此，在单穿支股前外侧皮瓣有着可靠血供的前提下，在相对远离穿支入皮点的位置仅切断皮肤而保持深筋膜连续性，无穿支分布的皮瓣远端区较分叶前的血供损失是有限的，仍能满足成活所需。这也是筋膜蒂型单支双叶皮瓣的设计基础。

本组24例患者，17例为斜支发出穿支，共23条，占69.7%，其中34.8%（8条）为肌皮穿支，65.2%（15条）为肌间隔穿支；6例患者为降支发出的穿支，共9条，占27.3%，其中11.1%（1条）为肌间隔穿支，88.9%（8条）为肌皮穿支；1例患者为内侧来源的穿支1支，占3.01%，为肌间隙支。斜支的出现比率明显高于降支，且斜支的肌间隙穿支的比例较高，采用斜支的穿支，切取时操作更加简单，手术时间大为缩短，本组平均手术时间4.7 h充分说明了这一点。

回顾本组资料，总结筋膜蒂型皮瓣方案的适应证有以下几种：（1）若术前B超发现供区仅有1条穿支，可结合实际情况设计为筋膜蒂相连的单穿支双叶型皮瓣。（2）彩超穿支定位作为一种简便无创的手段，由于仪器、技术、经验等多种原因，其准确性无法达到100%，即使手术前定位到多条穿支仍需警惕单穿支可能。部分病例虽存在有2条或多条穿支，但仅有1条较为粗大的穿支可作为皮肤的供血支，余穿支直径细小，无力承担整叶皮瓣。因此，可考虑采用筋膜蒂型单穿支双叶皮瓣。（3）在切取较长的双叶皮瓣时，即使每叶分布有功能性穿支，在不影响拼合的情况下适度保留筋膜可提高血供的安全性。

实际操作过程中还需要注意：（1）筋膜蒂型单支双叶皮瓣多数情况下两叶皮瓣大小不等，如无特殊禁忌，宜将穿支设计位于较大皮瓣叶，实现以大带小，避免以小带大。（2）双叶皮瓣减宽度加长度的设计并不意味着两叶皮瓣必须平分创面的宽度，也不意味着必须以样布长轴作为皮瓣分叶线。在保证供区可Ⅰ期缝合的前提下，应灵活设计和组合，对于较为规则的创面，例如典型病例1的创面，以样布的1条对称轴作为分割线，从而合理地减少了供区切取宽度；又如仅有部分过宽的较不规则创面，可将过宽部分分割开来作为第2叶皮瓣，以减少供区切取宽度。（3）在筋膜蒂双叶皮瓣进行拼接时，筋膜蒂位于皮瓣一端/侧，将不可避免地出现一定扭转及牵拉，皮瓣较宽时尤为明显，继而会对皮瓣血供产生不利影响，可以将深筋膜与脂肪层适度游离以赋予筋膜蒂更大的活动度来减少牵张力。（4）在满足创面覆盖的前提下，如果能保留部分皮肤相连也有利于增加该类型双叶皮瓣的安全性。（5）以筋膜蒂相连的双叶皮瓣虽为一种特殊形式，但有相当大的应用几率。自2013年至2019年，我院采用股前外侧区双叶穿支皮瓣修复四肢创面患者102例，实际术中发现股前外侧供区仅有单穿支者13例，占比12.7%，另有虽分布较多穿支但穿支条件不佳同样施行本筋膜方案11例，合计占比23.5%。必须指出，B超的准确性有限，B超标记可供参考，不排除手术范围外还存在穿支的可能，如有条件可进行供区DSA造影检查。

总之，双叶皮瓣极大地拓展了股前外侧皮瓣的应用范围，而以筋膜蒂相连的单支双叶型皮瓣可突破穿支变异掣肘，使得在某些极端条件下也能成功实施双叶股前外侧皮瓣，且手术操作相对简单、手术时间明显缩短，不失为一种实用的备选方案。