基于行动者网络理论的应对突发公共卫生事件应急医疗物资保障机制探讨

陆 阳 戴剑峰 杨 林 王菁菁

突发公共卫生事件具有突发性、紧急性、不确定性、复杂性、强破坏性等特征，在处置过程中，必须迅速采取有效的救援行动，保障人员安全。其中，应急医疗物资保障是实施紧急救治、抢救生命的基础支撑，直接关系到应急医疗体系的反应速度和最终成效[1-3]。

在抗击新冠肺炎疫情中，我国取得了重大阶段性胜利，展现了我国在突发公共卫生事件应急管理方面的进步，但同时也暴露出一些短板和不足。由于正值春节前后，企业停工、物流停运、原料不足及地方管控等原因，导致防护服、口罩等防护物资短缺的问题突出。在疫情防控的早期预警、紧急调配、联动响应、科学管理等方面也需要进一步优化[4-5]。应急医疗物资保障是一个涉及多方因素的复杂系统，行政主管部门、生产厂家、医疗机构、创新研发能力、科学管理水平等都影响着整个系统的运行。怎样强化顶层设计、优化部门协同，是摆在管理者面前的问题。影响因素的复杂性，要求分析方法具有很强的综合性，而行动者网络理论(actor network theory, ANT)通过对系统内人与非人因素之间相互作用过程的分析，为研究涉及多行动者的复杂系统提供了新的角度。ANT将各种异质因素看作地位平等的行动者，以转译模型为基础构建异质动态网络，通过明确主体目标、排除阻碍因素完成利益转译，实现联盟内行动者之间的协商与合作[6-7]。本文将ANT应用于应急医疗物资保障体系的研究中，为进一步提升管理效能提供借鉴。

1 行动者网络理论概述

ANT理论认为目标的实现依赖于所有行动者的共同作用，某个行动者的缺失或消极应对都会影响整个网络的高效运行[8]。ANT的3个核心概念是行动者(actor)、异质性网络(heterogeneous network)和转译(translation)。行动者不仅包括机构及人员等人的因素，还包括观念、技术、政策等非人的因素，其中对网络起主导作用的称为核心行动者。异质性体现在不同行动者具有的行为方式、行动能力和利益诉求各不相同，但又相互联系相互依存。转译是行动者有机联结、构建网络的方法和途径，包括问题呈现、利益赋予、征召、动员和异议5个关键环节。各行动者为达成整体目标而进行相互协调，维护整个联盟的凝聚力和向心力，形成一个动态平衡的网络体系。问题呈现指核心行动者将关注对象问题化并将其设为各行动者的必经之点，即强制通行点(obligatory passage point, OPP)。利益赋予指核心行动者划定并强化其各行动者在问题化过程中的角色定位。征召指各行动者接受核心行动者对自己的角色设定并融入网络。动员指核心行动者作为整个网络联盟的管理者，行使管理权力维护网络的稳定。异议指由于行动者利益的多样化和异质性，彼此之间可能存在矛盾和冲突。因此，建立稳定的利益联盟对于维护ANT十分重要[9]。

2 应急医疗物资保障机制的行动者网络研究

2.1 行动者与强制通行点

结合此次新冠肺炎疫情防控工作实际，从ANT视角看，完成此次物资保障任务是多个异质行动者以特定方式结成网络，处于网络中不同结点并承担相应责任，使网络系统有序运转的动态过程。应急医疗物资保障行动者网络中，行动主体包括卫生行政主管部门（各级卫生健康委等政府部门）、医疗机构物资保障部门（医学工程处等）、医疗机构物资使用人员（一线医护人员、疫情防控专家等）、物资生产销售企业（生产、销售、仓储、运输企业等）、科研创新机构（高校、研究所、企业研发部门等）、区域医疗机构合作联盟（医联体、医共体等）以及行业学/协会。网络中的核心行动者首先确定共同的目标，然后对可能纳入网络的行动者的类别、利益诉求进行界定。通过调解行动者之间的矛盾与冲突，找到共同点确定OPP。核心行动者要具有一定的权威，能够管理和协调好异质行动者。卫生行政主管部门可通过制定政策法规、实施细则等对行动加以规范、引导、评估和监督。因此，本网络的核心行动者是行政主管部门，OPP是“保障应急医疗物资”。

2.2 主体目标及障碍

各行动者为了实现应急医疗物资供应这个整体目标而构建成网络，但各行动者存在行业能力、行为方式、利益诉求等方面的差异，需要核心行动者关注各行动者的主体目标，排除存在的障碍。

（1）卫生行政主管部门（各级卫生健康委等政府部门）：其主体目标是组织协调、紧急动员、建立并不断完善早期预警机制，建立响应迅速统一高效的应急指挥体系，确保关键时刻调得出、用得上。存在的障碍是理论研究不足，公共卫生应急物资保障机制还不健全。需要加强顶层设计、优化部门协同，创新一体化发展体制机制，打破制约发展的区域壁垒和体制障碍，围绕打造医疗防治、物资储备、产能动员“三位一体”的物资保障体系。支持学科发展，促进专业化精准化人才培养，促进应急保障能力综合提升。健全政府采购、资金筹措、技术标准、创新研究等机制，助力新技术推广，平衡各行动者之间的利益分配。

（2）医疗机构物资保障部门（医学工程处等）：既是职能部门又是业务部门，主体目标是保障医疗物资供应以及做好质量控制。通过紧急建立绿色通道，协调有关各方保障物资供应。对紧急采购或捐赠的物资，虽然简化了流程但要细化验收，严把入院物资质量关。要按照“重点保障和全面覆盖相结合”原则，推进应急物资需求分级分类，优化分配和使用机制，确保应急物资科学高效节约利用[5]。要及时收集临床一线的意见建议，发挥使用方与生产方中间纽带的作用，推动产品改良和技术改进。主要障碍是虽是行政职能部门，但权威性不足，在医院被定位为辅助科室，学科发展人才培养得不到重视。需要加强人才储备，规范应急培训、应急演练，完善预警机制，加强信息化建设。

（3）医疗机构物资使用人员（一线医护人员、疫情防控专家等）：熟练掌握操作流程和使用规范，既要做到防护到位又要避免过度防护，杜绝浪费。及时反馈防护用品的使用情况，对技术改进提供一线的意见。特别是疫情防控专家要对物资的性能要求提出专业指导意见，联合创新研究不断改进产品质量。存在障碍是新技术新设备的培训不到位，对于产品的性能及改进意见不能及时得到采纳。需要加强培训考核，做到人人掌握使用规范。

（4）物资生产销售企业（生产、销售、仓储、运输企业等）：保障应急生产，参与科研创新，充分发挥仓储和运输优势，保质量、保供应、保运输、保价格。主要的障碍是地位不平等，在产品升级时很难得到临床一线及相关专家的专业指导意见。此外，由于物资储备和应急生产能力都离不开原材料储备和资金的支持，对于企业而言存在一定风险。因此，需要政府部门的政策和资金支持，还需开通运输绿色通道，保证物流通畅。

（5）科研创新机构（高校、研究所、创新企业等）：主体目标是根据疫情防控需要结合一线人员的反馈加强科研攻关、学科建设和人才培养。强化多学科合作建立协同攻关机制，培育跨学科、跨领域的科研团队，推进医教研产相互协同，加快科研创新成果转化[10]。存在障碍是创新机构之间及与临床一线、生产企业合作机制不健全，理论研究和人才培养不能及时满足疫情防控一线需要。需要破除合作壁垒，畅通合作渠道。

（6）区域医疗机构合作联盟（医联体、医共体等）：主体目标是协调区域医疗机构或医联体内成员，根据各卫生机构实际情况（如是否为定点医院，危重症患者数量等），进行区域内应急物资的统一调配。建立区域中心医院与基层医院之间的联防联控机制，保障物资、技术、人员的协同管理[11-12]。存在的障碍是目前大部分医联体作用尚未完全发挥，还没有实现区域内联防联动，以及医疗物资的协同管理；受限于优先保障自身供应，全局观念有待提高。医联体内信息流、实物流、资金流的管理及权责定位还需要进一步完善。

（7）行业学/协会：主体目标是充分发挥行业学/协会在专业水平、交流平台、人才团队方面的优势，促进各部门之间的合作交流；通过远程学术研讨会等形式为应急医疗物资保障提供专业指导意见。目前存在的障碍主要是仅限于学术交流，无行政权力，在执行力上需要进一步加强。

2.3 转译与分析

应急医疗物资保障体系的运行是各行动者之间行为互动、联结成网的动态过程，整体目标的实现关键在于转译。通过转译，对行动者的障碍、利益、角色及功能进行界定，为达成整体目标而努力。

2.3.1 问题呈现与利益赋予。物资保障各行动主体要解决的问题是“如何在突发公共卫生事件中高质量保障应急医疗物资供应”。行政主管部门根据疫情防控的需要设置目标，提出达到目标要解决的关键问题。利益赋予要求核心行动者要照顾到各行动者的利益诉求。行政主管部门出台并监督落实关于应急医疗物资保障的一系列政策办法，成立工作领导小组，强化问题呈现中给其他行动者的角色设定，并调动其积极性。利益赋予既是促进和稳定其他行动者完成各自任务的方法，也是在研发方、生产方、管理方、使用方等行动者之间建立利益分配规则，其目的是使行动者被征召成为联盟成员。

2.3.2 征召与动员。卫生行政主管部门首先牵头组建网络，推动保障物资供应；医疗机构物资管理部门、使用部门、生产企业等主要行动者受征召成为联盟成员；根据实际需要，高校、研究所等创新研发机构，行业学/协会，区域医疗卫生合作机构等相关力量被征召。这些被征召的主体，都直接或间接为疫情防控贡献力量。行政主管部门有较强的行政权力和动员能力，通过政策、资金等方面的支持，促使各行动者落实行动计划实现最终目标。而各行动者主动将自身发展目标与整体目标结合起来，实现最大动员，并获得相应的效益。

2.3.3 异议。各行动者应通过利益整合机制，消除分歧，排除异议，为达成整体目标而努力。突发公共卫生事件具有突发性、复杂性等特征，现有的机制不一定满足需要，因此需要各行动者充分发挥自身潜力不断摸索，在实践中总结经验。这一过程中，难免会出现各行动者为了维护自身利益而出现分歧的情况，需要核心行动者对整个系统网络进行重新梳理，改革运行规则，及时排除各行动者的异议。

2.4 行动者网络的形成

经过转译分析的5个基本环节，各类异质行动者有机组合到一起，应急医疗物资保障行动者网络形成。网络的运转是动态的，各异质行动者需要加深融合，不断将问题和利益转译，吸收一切有益的行动者，调动可以利用的资源，共同组建运行高效有机统一的网络联盟，并逐步扩大自身规模和影响力，最终实现整体目标(图1)。

图1 应急医疗物资保障行动者网络

3 讨论

3.1 应急处置与常态防控相结合

应急医疗物资保障面临理论和实践上的双重挑战，需要不断加强理论研究，总结实践经验，实现“平战结合”。物资储备不是越多越好，要综合考虑社会效益和经济效益，根据区域内人口规模、年龄结构、自然地理环境、物流基础设施等因素因地制宜，遵循规模适度、结构合理、功能齐全、运转高效、动态规划的原则，做到物资、资金、生产能力储备有机结合。要加强人员培训和应急演练，在实践中不断完善应急机制，做到有备无患。

3.2 加强区域内、区域间联动配合

在已有的医联体、医共体框架内，建立信息互动平台，实现同质化管理，以全局的视野实现资源的区域共享。保障物资流、人员流、信息流畅通无阻，防止出现“争抢物资”“私囤物资”的现象，做到“人人为我，我为人人”。探索建立以大型医院为中心的应急物资配制体系，组建区域应急保障联盟[13]。探索建立一体化应急管理中心，加强区域物资应急生产保障和产业链协同联动机制。在合法合规的前提下，加强与值得信赖的生产企业合作，充分利用生产厂家完备的生产体系、仓储能力和运输能力。

3.3 提高科技含量和现代化水平

以新冠肺炎疫情防控为例。此次疫情防控中，大数据、机器人、人工智能等发挥了一定作用。机器人担负起了配送、消毒、获取患者生命体征等职责；AI影像辅助诊断系统服务于区域影像中心、远程诊断中心，实现新冠肺炎肺部病灶的自动识别、标注和评估，助力疫情防控。医学工程技术人员要充分发挥专业优势，融合医学与工程，进行有针对性地创新研究、学科建设、人才培养。研发早期预警系统，利用大数据和人工智能构建筛查规则引擎，提升信息捕捉灵敏度和疫情早期预判能力。开发辅助医疗系统，实现从接诊、检查、治疗到康复全流程智能化、无人化，减少交叉感染，提高防治效率。

3.4 完善相关应急法律法规体系建设

加快涉及应急物资生产、流通、使用、管理等方面的法律法规体系建设，依法依规做好应急物资保障工作。同时，要求职能部门切实履行职责，落实责任制，奖罚分明，对工作不力、措施失当、造成重大损失的，依法追究相关责任。应对突发公共卫生事件，涉及到人员、物资、生产线等资源的征用、调拨以及补偿等，上级主管部门要推动相应法律体系的建设与完善，专业从业人员应结合自身工作实际和工作职能，对涉及本职工作内相关的法律法规的完善提供切实可行的意见建议，不断完善重大突发公共卫生事件防控体制机制，健全公共卫生应急管理体系[14]。