邓素玲教授治疗肾虚督寒型强直性脊柱炎经验

路静静 郑昊 韩胜 　 邓素玲

【摘 要】 邓素玲教授认为，强直性脊柱炎病机多为肾虚督寒，筋脉失养，气血不调，以温肾通督作为治疗大法。早期治疗主要包括中药内服，外加功能锻炼，中、后期治疗另配合推拿按摩、针刺挑治和药物温敷，从而使患者维持“筋柔骨荣”的状态，避免筋挛骨萎以致“尻以代踵，脊以代头”，体现中医“未病先防，既病防变”的“治未病”思想。

【关键词】 强直性脊柱炎;肾虚督寒型;温肾通督;治疗经验;邓素玲

邓素玲教授师从全国名老中医孙树椿、王宏坤、张磊，现为清宫正骨流派第七代传承人。邓素玲教授从事中医骨伤科临床工作30余载，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的认识和诊治拥有独特的心得。

AS主要发生于中轴骨干，其特征是脊柱和骶髂关节的炎症，常发生椎间盘纤维化以及韧带钙化，严重者甚至出现骨性强直[1]，同时可伴发关节外表现。流行病学显示，20～35岁青少年为AS高发人群，发病率为0.3%～0.4%[2]，男性发病率高于女性[3]。90%的AS患者人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）为阳性，HLA-B27与AS发病密切相关[4]，遗传、环境与免疫因素在AS发病中起重要作用。西医学多应用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药及生物制剂等治疗，但价格昂贵、长期使用不良反应大。中医学对本病的认识最早源于《黄帝内经》，临床上根据症状特点，将其归为“龟背风”“竹节风”“尪痹”“顽痹”“骨痹”“大偻”“肾痹”等范畴[5]。根据不同症状辨证分型为肾虚督寒证、肝肾两虚证、痰瘀痹阻证、湿热痹阻证、寒湿痹阻证，其中肾虚督寒证最为常见，占42.7%[6]。笔者有幸跟随邓素玲教授学习，受益颇多，故就其治疗肾虚督寒型AS的经验进行论述。

1 病因病机

1.1 外感寒湿，肾阳不足 《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”《素问·六节藏象论篇》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨，为阴中之少阴，通于冬气。”《素问·痹论篇》云：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿气也。”古今各中医医家普遍认为，AS是由于先天禀赋不足、肝肾亏虚再加上风寒湿邪乘虚侵袭、痹阻经络，从而引起肢体关节酸楚重着、拘急屈伸不利[7]。邓素玲教授认为，AS患者僵直、拘挛的病态恰好说明了寒主收引的病理性质，《素问·至真要大论篇》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”肾阳虚是AS发生的先决条件，寒湿邪是AS发生的重要诱因，寒气内侵经络，伤及肾阳，阳之气化功能受阻，导致经脉筋骨失荣。故治疗上常突出温补肾阳，祛寒除湿。

1.2 督脉痹阻，屈伸不利 《难经·二十八难》曰：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”提出督脉从腰骶至颈椎行于脊背正中。《类证治裁》曰：“肾气逆冲，夹脊而上攻背痛者，系督脉主病。”《素问·骨空论篇》曰：“督脉为病，脊强反折。”《灵枢·经脉》云：“督脉之别，名曰长强，挟膂上脊，散头上…… 实则脊强，虚则头重。”说明督脉与脊柱多关节僵硬、强直等症状的发生有关。督脉为“阳脉之海”，总制诸阳，督脉阳气虚衰，推动温煦筋骨作用减弱，则背脊畏寒。故治疗时需柔筋利节，温通督脉。

综上所述，AS患者先天肾阳不足，又加上风寒湿邪侵袭督脉，导致机体正虚，正虚之后，机体阳气不足，无法温煦全身，从而导致外邪进一步侵袭，逐渐形成恶性循环。故AS的本质是本虚标实，肾阳虚衰，督脉受阻是其内因（本），风寒湿邪等是外因（标），内外合之，痹阻经络，遂生大偻。邓素玲教授强调，治疗AS必须从肾督着手，提出用温肾通督法治疗肾虚督寒型AS。

2 治则治法

邓素玲教授治疗AS时注重治病求本及树立整体观、动态平衡观，强调病证结合、动静统一，讲究身心同治、调养正气，并且需要内外兼治，医患合作，相互结合，持之以恒。现从以下3个方面对邓素玲教授的治疗理念进行阐述。

2.1 温肾散寒，柔筋止痛，调和气血 肾虚督寒型AS患者发病多为风寒湿瘀痹阻督脉，肾督两虚，腰脊僵痛，转侧不利，又因腰为肾之府，筋主束骨而利机关，再加上肾主骨，肝主筋，故治宜温肾通督、舒筋止痛，方选温肾通督汤（药物组成：当归、黄芪、桂枝、干姜、附子、炒桃仁、牛膝、续断、盐巴戟天、穿山龙、土鳖虫、地龙、薏苡仁、茯神、炒鸡内金、焦神曲）。方中重用黄芪，辅以当归，以补气生血，气助血行;佐以炒桃仁活血化瘀，促气血运行;桂枝辛温，利关节，附子、桂枝合用，散寒除湿，通经止痛;附子无姜不热，走而不守，能通彻内外上下，干姜具有回阳通脉之功，守而不走，温中回阳，二药配伍，相须并用，以温肾暖脾，散寒止痛;牛膝、续断、盐巴戟天补肾督，强腰脊;薏苡仁甘淡微寒，健脾渗湿;穿山龙具有祛风除湿，活血通络之功;土鳖虫、地龙搜风通络，除痹止痛;同时应用炒鸡内金、焦神曲、茯神养神护胃，培养气血生化之源。邓素玲教授临证时有所加减，如体质虚弱者，加醋香附、川芎、金樱子肉;瘀血疼痛者，加丹参、檀香、醋延胡索;肾阳虚重者，加炙淫羊藿、盐菟丝子、烫狗脊;失眠者，加炒酸枣仁、制远志等。全方辨证论治，随症加减，攻补兼施，方与证合，故获良效。

2.2 理筋顺骨，通经活络，调外达内 邓素玲教授为清宫正骨流派传承人，清宫正骨流派擅长手法治疗，对于AS患者，多采用按法、摩法和扳法，达到骨正筋柔、畅通气血的目的，其手法特点是“轻巧柔和”[8]，坚持手法松解和关节复位可有效阻断筋骨关节的硬化及骨化，对患者的运动功能起着至关重要的作用。依据《黄帝内经》所言：“经脉者，所以行血气而营阴阳、濡筋骨，利关节者也。”邓素玲教授治疗AS多从足太阳经、督脉、足少阴经选穴论治，通过循经取穴，达到补肾强脊、滑利关节的目的。挑治疗法是邓素玲教授中医治疗中的一大特色，在AS的治疗上主要是沿督脉和双侧膀胱经挑治[9]。邓素玲教授指出，AS患者整体的机体状态是挛急、僵硬的，挑治的作用在于松弛和通达，从而起到舒筋通络、醒神益智的作用。温敷疗法是将中药敷于人体某一部位，并通过加热进行治疗的方法，其优点是将药物和温敷相结合，达到温和通的双重作用，藥物温敷法治疗AS具有祛寒除痹、活血止痛等作用;并且邓素玲教授常嘱患者温敷不等于热敷，一定要掌控温度，不可太烫，坚持温敷可有效缓解患处疼痛、僵硬、挛急等不适，对维持和改善关节活动度也大有裨益。

2.3 功能锻练，动静结合，培养正气 邓素玲教授发现，AS的治疗难度在于患者对疾病病程的认知错误，患者多接受短期治疗，不重视后期维护和预防，本病之所以成为疑难重症，原因就是患者常忽略后期锻炼方法的选择、应用与坚持。张介宾曾在《类经》中注解为：“导引，谓摇筋骨，动肢节，以行气血也。”“病在肢节，故用此法。”邓素玲教授认为，AS患者三分靠治疗七分靠锻炼，故常嘱咐患者做燕飞式运动，功能锻炼重在坚持，不可半途而废[10]。经常进行身体锻炼，不仅可以促进气血的流畅，使人体筋骨强劲，脏腑功能健旺，还能以“动”济“静”，调养精神情志活动，促进身心健康，提高抗病能力，而且还对多种慢性病的治疗有一定的积极作用。

3 病案举例

患者，男，22岁，2020年6月17日初诊。以腰骶部疼痛、僵硬伴活动受限3年余为主诉。患者从小体质虚弱，平素怕冷，其父有AS病史，3年前因受凉后出现腰背部疼痛，弯腰稍困难，曾自行膏药贴敷，病情未见好转。现症见：腰骶部疼痛、僵硬，晨起加重，活动后稍有减轻，舌质淡，苔薄白，脉弦细。查体：骶髂关节及腰椎旁有压痛，骨盆分离试验阳性，直腿抬高试验阴性，双侧“4”字试验阴性，腰椎功能活动度：前屈40°，后伸10°，侧弯左15°、右15°，旋转左10°、右20°。双侧髋关节内外旋稍受限，左髋关节活动度：内收10°，外展10°。右髋关节活动度：内收10°，外展15°。MRI示双侧骶髂关节周围软组织水肿，骶髂关节面有虫蚀样改变。实验室检查：HLA-B27阳性，红细胞沉降率（ESR）31 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）42 mg·L-1。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证属肾虚督寒。治法：温肾通督，除痹止痛。以温肾通督汤加减，处方：当归10 g、黄芪40 g、桑寄生30 g、续断15 g、土鳖虫10 g、川牛膝15 g、桂枝9 g、干姜15 g、附子（先煎）9 g、炙淫羊藿15 g、盐菟丝子30 g、盐巴戟天30 g、烫狗脊30 g、穿山龙40 g、醋香附15 g、炒鸡内金15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚温服。同时口服脊得舒丸（河南省中医院院内制剂），每次6 g，每日3次;行腰背部手法松解及复位;嘱患者平时坚持燕飞式功能锻炼。

2020年6月24日二诊，患者腰骶部疼痛症状有所缓解，晨起仍有僵硬感，纳可，眠差，二便正常。实验室检查：ESR 28 mm·h-1，CRP 36 mg·L-1。上方加炒酸枣仁30 g、制远志15 g、茯神15 g，14剂，煎服方法同前。余治疗不变。

2020年7月8日三诊，患者腰骶部偶有疼痛，晨起僵硬感明显减轻，近日易烦躁，纳眠可，二便正常。舌苔薄黄，脉弦细。查体：骶髂关节及腰椎旁有轻微压痛，骨盆分离试验阳性，直腿抬高试验阴性，患者可做小燕飞、下蹲及劈叉动作，关节活动度尚可。实验室检查：ESR 17 mm·h-1，CRP 14 mg·L-1。上方去盐菟丝子、盐巴戟天、烫狗脊，加炒川楝子15 g、醋郁金15 g、丹参30 g、檀香3 g。14剂，制丸服用，余治疗不变。同时嘱患者坚持功能锻炼，不适随诊。目前患者病情趋于稳定，回访时无特殊不适。

按语：本病属中医学“大偻”范畴，总的病理机制是肾虚督寒，筋脉失养，同时伴有邪气阻滞经络，痰浊瘀血互结。在治疗时，采用手法松解局部筋肉粘连，促进筋骨平衡状态，同时标本兼顾，配合中药内服以温肾强督，通脉止痛，嘱其坚持服用药物和功能锻炼，防止关节强直性改变，医患合作，改善关节功能，控制病情发展。

4 小 结

邓素玲教授指出，AS属疑难病症，发病早、病程长、致残率高，其早防早治十分重要，早治疗在于温肾通督，以使肾阳温煦，腰脊督脉通畅，气血运行、筋骨得以濡养，此即防变、防僵的主要措施，从临床来看，凡积极配合治疗，认真坚持锻炼，方法合理者，AS早期完全可以达到临床治愈程度，中晚期也可有效控制病情进展。因此，运用温肾通督法治疗肾虚督寒型AS具有良好的效果，中药内服温其内，通过温肾散寒，调和气血提升机体正气，使脏腑和，寒气散，手法、挑治、温敷通其督，以理筋顺骨，通经活络，使督脉通，筋骨柔。温肾通督法用内治之法通外达之用，外治之法达内安之理，内外兼治以求效如桴鼓之功，功能锻炼以有衡动灵活之久，形成了独有特色的治疗肾虚督寒型AS的新思路。

参考文献

[1] 朱浩，倪晓辉，夏青，等.强直性脊柱炎患者脊柱骨折发病特点及影响因素分析[J].实用骨科杂志，2020，26（11）：1022-1025.

[2] KOO B，JO SS，KWON EJ，et al.Effect of biologics in the level of cytokines in the synovial fluid of patients with ankylosing spondylitis[J].Korean J Intern Med，2020，35（2）：465-473.

[3] FENG YX，YANG GY，GUO LY，et al.A 12-week baduanjin qigong exercise improves symptoms of ankylosing spondylitis：a randomized controlled trial[J].Complement Thera Clin Pract，2019，36（8）：113-119.

[4] EFFENDI WI，NAGANO T，KOBAYASHI K，et al.Focusing on adenosine receptors as a potential targeted therapy in human diseases[J].Cells，2020，9（3）：785.

[5] 李滿意，刘红艳，陈传榜，等.大偻的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：39-43，63.

[6] 韩善夯，孙美秀，甘可，等.强直性脊柱炎中医证候分型与炎症相关性分析[J].中华中医药杂志，2019，34（12）：5957-5959.

[7] 秦松林，陆华.基于肾虚湿热理论探析强直性脊柱炎的辨证论治[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：51-53，76.

[8] 郑昊，邓素玲，杜旭召，等.清宫正骨流派手法特点浅析[J].中国中医骨伤科杂志，2019，27（2）：80-81.

[9] 苏国磊，侯江红，吕沛宛，等.挑治疗法联合酸枣仁汤对睡眠障碍患者神经内分泌、认知功能的影响及疗效观察[J].中华中医药学刊，2017，35（10）：2682-2684.

[10] 韩小飞，邓素玲.邓素玲教授运用温肾通督法治疗强直性脊柱炎经验[J].中医学报，2016，31（6）：799-802.

收稿日期：2021-05-31;修回日期：2021-07-04

作者单位：1.河南中医药大学，河南 郑州 450046;2.河南省中

医院，河南 郑州 450002

通信作者：邓素玲 河南省郑州市金水区东风路6号，13939063531@139.com