芪苓祛瘀方治疗特发性膜性肾病脾虚肾瘀证41例

王湘 陈丽华 谭芸芝

特发性膜性肾病是导致肾病综合征的主要原因，主要病理学特征为大量的免疫复合物在肾小球毛细血管伴上皮侧沉积，或无症状，或表现为水肿、大量蛋白尿、低蛋白血症等[1]。目前中医尚缺乏特发性膜性肾病的确切命名，根据其临床主要证候特点将其归为“水肿”“尿浊”的范畴，该病的特点为以肾气亏虚为本，以浊毒、湿热、瘀血为标实，引起肾络瘀阻不通，逐渐形成气虚血瘀证，治疗应注重微观和宏观相结合[2]。目前中医药在特发性膜性肾病的疗效已得到普遍的认可，在减轻肾组织损伤、改善肾功能、降低毒副作用等方面发挥着积极作用[3]。本研究对41例特发性膜性肾病脾虚肾瘀证患者在现代医学常规治疗的基础上，联合芪苓祛瘀方治疗，分析其临床运用价值。结果总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年10月～2020年12月在恩施土家苗族自治州中心医院就诊的85例特发性膜性肾病脾虚肾瘀证患者，按照随机数字表法将所有患者分为2组。研究组43例，脱落2例，剩余41例，男28例，女13例，年龄35～62岁，平均(47.02±7.30)岁，病程2～17年，平均(8.42±2.09)年，体重指数(24.03±1.60)kg/m2，临床分期分为Ⅰ期17例、Ⅱ期24例。对照组42例，脱落1例，剩余41例，男24例，女17例，年龄37～61岁，平均(47.38±7.12)岁，病程2～16年，平均(8.13±2.25)年，体重指数(24.16±1.71)kg/m2，临床分期分为Ⅰ期19例、Ⅱ期22例。两组在男女比、临床分期、体重指数、病程等资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究所有措施经恩施土家苗族自治州中心医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

(1)符合《肾脏病学》中特发性膜性肾病的诊断标准[4]，经肾活检确诊；(2)满足《中药新药临床研究指导原则》中脾虚肾瘀证的标准[5]，主症包括腰脊酸痛、全身浮肿、疲倦乏力、全身浮肿、泄泻，次症包括月经失调、精神萎靡、肢体麻木、肌肤甲错，舌白苔腻，脉沉细；(3)愿意参与本试验，签订知情同意书；(4)依从性良好，遵医嘱进行治疗。

1.3 排除标准

(1)伴有肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾病综合征等其他肾脏病变；(2)自身内分泌系统、免疫系统等病变；(3)近30天进行免疫抑制剂、激素、抗生素等相关药物治疗；(4)严重精神病变，不能正常交流；(5)妊娠、备孕、哺乳的妇女；(6)乙肝病毒、HIV感染、红斑狼疮等因素引起的继发性膜性肾病；(7)严重血栓、肾衰、感染性病变。

1.4 脱落标准

(1)主动退出者；(2)失访者；(3)各种原因改变治疗方案者。

1.5 治疗方法

对照组：采用现代医学常规治疗，包括口服他克莫司胶囊(生产厂家：安斯泰来制药中国有限公司分装，批准文号：国药准字J20150101，规格：0.5 mg，生产批号：20190911，20200609)，每日剂量0.05 mg/kg，每日2次，早餐前1小时晚餐后2小时服用，口服泼尼松片(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，规格：5 mg，批准文号：国药准字H33021207，生产批号：20190920，20200512)，每日3次，每次10 mg，连续治疗12周。

研究组：在对照组基础上，联合芪苓祛瘀方治疗，方中组成黄芪30 g、土茯苓15 g、炒白术15 g、泽泻10 g、车前子15 g、丹参10 g、红花10 g、麦冬15 g、玄参10 g、积雪草15 g、龟甲10 g、酒制乌梢蛇10 g、地龙10 g、蝉蜕10 g、冬瓜皮15 g，随症加减，胸水者加葶苈子10 g、大腹皮15 g；湿热壅滞者，加黄芩15 g，黄连6 g；脾肾亏虚者，加仙茅10 g，薏苡仁15 g；气阴两虚者，加山药15 g、太子参15 g。水煎服，每日一剂，由本院中药药剂科统一煎制，每剂取汁200 mL，分装成2袋，早晚两次温服。连续治疗12周。

1.6 疗效判定

参考《中药新药临床研究指导原则》中临床疗效标准拟定[5]，对患者的主症、次症中的症状进行量化分级评分，根据无轻中重四个等级，主症记为0、2、4、6分，次症记为0、1、2、3分，各症状评分总和为证候积分，拟定：(1)治愈，症状、体征基本消失，24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指标恢复至正常范围，证候积分降低≥95%；(2)显效，症状、体征明显改善，24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指标部分恢复正常，证候积分降低≥70%，但不足95%；(3)有效，症状、体征有所好转，24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指标有所好转，但均未恢复正常，证候积分降低≥30%，但不足70%；(4)无效，症状、体征无改善，24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比值、白蛋白、血肌酐等指标无改变，证候积分降低<30%。总有效率=(治愈+显效+有效)/41×100%。

1.7 观察指标

(1)采集患者治疗前后肘正中的外周静脉血，经3000 r/min进行离心15分钟，静置后取上层清液放于无菌恒温箱中待测，运用全自动生化分析仪(博科 BK-400型)对机体主要指标进行检测，运用邻苯三酚红钼法测定24小时尿蛋白定量的水平，运用溴甲酚绿法测定血清白蛋白的水平；采集患者治疗前后的晨起尿液，运用全自动生化分析仪测定尿蛋白、尿肌酐的水平，并计算尿蛋白/肌酐的比值。(2)运用血液流变仪(淄博恒拓 HT-100B型)测定患者血液流变学指标的水平，包括血浆黏度、纤维蛋白原、D-二聚体的水平。(3)运用WHO生活质量测定量表(WHO quality of Life，WHOQOL)对患者的生活质量进行评估[6]，包括生理、环境、社会关系、独立性、心理、环境、精神支柱等6个领域情况，分为1～5分，分值越大生活质量越差。(4)治疗期间，记录和统计两组患者药物不良反应的发生情况，包括恶心、呕吐、头痛、焦虑等。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较

研究组患者在治疗后的总有效率为95.12%(39/41)，对照组为80.49%(33/41)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组特发性膜性肾病患者的临床疗效比较(例)

2.2 两组的肾功能指标比较

治疗前，两组的24小时尿蛋白定量、白蛋白、尿蛋白/肌酐无明显差异；两组治疗后的24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐明显降低，白蛋白明显升高(P<0.05)；治疗后，研究组的24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比对照组低，白蛋白比对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组特发性膜性肾病患者的肾功能指标比较

2.3 两组的血液流变学比较

治疗前，两组的血浆黏度、纤维蛋白原、D-二聚体无明显差异；两组治疗后的血浆黏度、纤维蛋白原、D-二聚体显著降低(P<0.05)；治疗后，研究组的血浆黏度、纤维蛋白原、D-二聚体比对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组特发性膜性肾病患者的血液流变学比较

2.4 两组的生活质量比较

治疗前，两组的WHOQOL评分无明显差异；两组治疗后的WHOQOL评分显著降低，以研究组降低更为明显(P<0.05)。见表4。

表4 两组特发性膜性肾病患者的

2.5 两组的药物不良反应比较

研究组的药物不良反应的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组特发性膜性肾病患者的药物不良反应比较(例)

3 讨论

特发性膜性肾病好发于中老年人，约40%的患者可发展为终末期肾脏病，严重威胁患者的身心健康[7]。特发性膜性肾病的主要病理为肾小球基底膜增厚、免疫复合物弥漫性在上皮沉积，足细胞在受到刺激后可释放大量的炎症介质，引发肾组织发生形态学改变[8]。目前现代医学治疗特发性膜性肾病以药物保守治疗为主，多选用糖皮质激素和免疫抑制剂，虽有助于减轻临床症状，但无法逆转病情进展，停药后易反复发作，且长期治疗可引起一定的不良反应，影响患者的治疗效果[9]。

特发性膜性肾病的根本病机为脾虚肾瘀，机体虚实夹杂，阳不化气，湿瘀阻络、脾肾阳虚、风邪伏肾，脾失健运，水湿内停，气滞血瘀，瘀阻肾络，发为此症[10]。本研究选用芪苓祛瘀方治疗，方中以黄芪、茯苓作为君药；黄芪能益气固表，利尿托疮；茯苓能健脾安神，利水渗湿；虎杖、党参、姜黄、水蛭、地龙用于臣药；姜黄能破血行气，散寒通经，祛风止痛；虎杖能利胆退黄、清热凉血，散瘀止痛；党参能健脾益肺、养血生津；水蛭能通经破血，消瘕逐瘀；地龙能清热定惊，平喘通络、利尿；白花蛇舌草、鬼箭羽用作佐使药；鬼箭羽能通经止痛、杀虫、破血消肿等；白花蛇舌草能清热利湿，解毒。全方合用，共同发挥健脾益气、燥湿利水、清热解毒、活血散瘀、通经止痛等作用，实现标本同治，先后天同补，气血调和，肾络畅通的目的。本研究结果显示，研究组的临床有效率比对照组高，WHOQOL评分比对照组低。结果提示，芪苓祛瘀方可提高特发性膜性肾病脾虚肾瘀证的治疗效果，改善患者的生活质量。

尿蛋白是评估特发性膜性肾病病情的重要指标，蛋白尿可加重肾损伤，其水平与患者的预后密切相关[11]。白蛋白具有抗血小板聚集、抗凝血的作用，在特发性膜性肾病患者血清中呈低表达[12]。本研究结果发现，研究组的24小时尿蛋白定量、尿蛋白/肌酐比对照组低，白蛋白比对照组高。结果表明，芪苓祛瘀方有助于改善特发性膜性肾病患者的肾功能，提高血清白蛋白水平。

血瘀与现代医学中血液流变学关系密切，特发性膜性肾病患者伴有明显的瘀血症状，血液处于高凝状态[13]。白蛋白水平降低，交替渗透压降低后，可引起血容量减少，引起特发性膜性肾病血容量减少，血液黏稠度增加。加之蛋白质从尿液中丢失，可造成机体纤溶系统、凝血系统失衡，进一步加重血液的高凝状态[14]。本研究结果发现，研究组的血浆黏度、纤维蛋白原、D-二聚体比对照组低。结果表明，芪苓祛瘀方可显著改善特发性膜性肾病患者的血液流变学水平，有助于改善局部血液循环。本研究结果还发现，研究组的药物不良反应的发生率低于对照组。结果表明，芪苓祛瘀方有助于降低单纯现代医学治疗特发性膜性肾病引起的药物不良反应，对提高患者的依从性具有积极意义。

综上所述，芪苓祛瘀方可提高特发性膜性肾病脾虚肾瘀证的疗效，改善肾功能和血液流变学指标，提高患者的生活质量，降低不良反应的发生。