可注射型富血小板纤维蛋白联合封闭式负压引流技术治疗慢性难愈性创面的应用研究

陈道才，谢 娟，李红红，朱邦中，陈增红，娄 寅，方 颖，曹东升

慢性难愈性创面通常指因各种因素引起的经过常规治疗无法在可预期的时间内按正常生物学步骤完全愈合的创面。其形成机制复杂，治疗周期长，耗费大量医疗资源。封闭负压引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术是将封闭式敷料与创面引流技术创造性的结合，被广泛应用于多学科的各类慢性创面，有一定疗效，但在治疗一些复杂慢性创面及促进创面组织再生等方面仍有局限。Choukroun et al研究表明降低自体血液浓缩制品制备过程中的离心力与离心速度，能获得性能更为优良的新一代自体血小板浓缩物可注射型富血小板纤维蛋白(injectable platelet-rich fibrin，i-PRF)，其中的血小板、生长因子、细胞因子和白细胞含量更高，拥有较强的流动性及抗细菌活性，具有促进组织再生及伤口愈合的作用。i-PRF在慢性难愈创面治疗中罕见报道，该研究旨在探讨i-PRF联合封闭式负压引流技术对比传统单纯负压创面引流治疗在慢性创面治疗中的疗效。

1 材料与方法

1.1 病例资料

选取2018年10月至2020年11月在安徽医科大学第二附属医院整形外科收治的80例慢性难愈性创面患者，根据随机数字表法将80例患者分成对照组和i-PRF组，每组各40例，两组患者入院相关临床资料比较差异均无统计学意义(

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>0.05)，见表1。本研究经过医院伦理委员会批准，患者均签署了知情同意书。

表1 两组患者一般临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

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纳入标准 ① 年龄18～65岁；② 符合慢性难愈创面诊断标准：出现创面经常规换药清创治疗4周以上无好转迹象或加重者；③ 病情稳定无明显手术禁忌者。

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排除标准 ① 有精神或者认知功能障碍患者；② 诊断有血液系统疾病，血小板计数<100×10/L，血红蛋白<110 g/L的患者；③ 近期服用抗凝药物或者免疫抑制剂的患者；④ 处于妊娠期、哺乳期的妇女；⑤ 创面面积大于100 cm、下肢严重坏疽的患者；⑥ 恶性肿瘤导致的溃疡。

1.3 方法

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PRF制备 根据创面大小，用50 ml无菌注射器自患者肘静脉抽取20～50 ml静脉血，立即注入离心机无菌离心管中，700 r/min离心3 min，血液经低速离心后分两层，上层液体即为i-PRF。

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创面处理 对照组：创面行彻底清创术，修剪适当大小VSD敷料覆盖创面，生物膜贴合包裹；i-PRF组：创面行彻底清创术，然后用2 ml无菌注射器抽取i-PRF多点分散注射于创面及创面周缘，修剪适当大小VSD敷料覆盖创面，生物膜贴合包裹；术后：两组患者处理一致，接中心负压持续吸引，负压值维持在26.66～46.66 kPa，期间予生理盐水间断冲洗创面；以7 d为一治疗周期，两组患者分别重复上述操作直至创面肉芽组织新鲜饱满达修复标准后修复创面。

1.4 观察指标

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炎症指标及疼痛评分 术后第7、14天复查炎症指标WBC、CRP、ESR，并进行NRS疼痛评分。

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创面细菌培养结果 术前、术后第7、14天分别取创面分泌物做细菌培养，计算创面细菌转阴率，创面细菌转阴率=(原有创面细菌培养阳性例数-治疗后创面细菌培养阳性例数)/原有创面细菌培养阳性例数×100%。

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肉芽组织生长情况 术后第7、14天查看创面肉芽组织生长情况，采用无菌薄膜勾边法计算创面新鲜红色肉芽组织覆盖率=新鲜红色肉芽组织面积/原创面面积×100%；并切取少量创缘组织行HE染色组织学观察及免疫组织化学标记血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)表达情况。

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创面达修复标准时间及创面愈合时间 记录创面达修复标准准备时间(初次清创至达手术修复标准的时间)、创面愈合时间(初次清创至创面愈合的时间)。

2 结果

2.1 两组患者治疗后创面细菌培养结果比较

对照组治疗后7、14 d细菌转阴率分别为30.00%、56.67%；i-PRF组治疗后7、14 d细菌转阴率分别为56.25%、90.63%；治疗后14 d两组患者创面细菌培养结果差异有统计学意义(

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<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后创面细菌培养结果比较

2.2 两组患者治疗前后炎症指标水平比较

两组患者治疗后第7、14天复查WBC、CRP、ESR水平均呈降低趋势，i-PRF组较对照组下降趋势更明显，差异均有统计学意义(

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<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后WBC、CRP、ESR水平比较

2.3 两组患者治疗前后创面疼痛程度比较

两组患者治疗后局部疼痛均较前缓解，i-PRF组患者疼痛缓解程度较对照组明显，差异有统计学意义(

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<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后NRS疼痛评分比较

2.4 两组患者治疗后创面新鲜红色肉芽组织覆盖率比较

i-PRF组治疗后7、14 d创面新鲜红色肉芽组织覆盖率均较对照组高，差异均有统计学意义(

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<0.05)，见表5和图1、2。

图1 i-PRF组典型病例A:术前；B:术后第7天；C：术后第14天 D：植皮术后7 d

图2 对照组典型病例A:术前；B:术后第7天；C：术后第14天；D：术后第21天；E：植皮术后7 d

表5 两组患者治疗后创面新鲜红色肉芽组织覆盖率比较

2.5 创缘组织HE染色及免疫组织化学标记对比

i-PRF组术后第7、14天创缘组织新生微血管数高于对照组，见图3；VEGF免疫组化染色呈不同程度黄棕色，i-PRF组术后第7、14天 VEGF表达较对照组显著，见图4。

图3 创缘组织HE染色 ×400A：观察组术后第7天；B：对照组术后第7天；C：观察组术后第14天；D：对照组术后第14天

图4 创缘组织免疫组化标记结果 ×400A：观察组术后第7天；B：对照组术后第7天；C：观察组术后第14天；D：对照组术后第14天

2.6 两组患者创面达修复标准准备时间及创面愈合时间比较

i-PRF组患者创面达修复标准准备时间及创面愈合时间均较对照组缩短，差异均有统计学意义(

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<0.05)，见表5。

表5 创面达修复标准准备时间及愈合时间比较[n=40，d，n(%)]

3 讨论

创面愈合过程包括出血、炎症反应、肉芽组织形成和组织重塑四个阶段，是一个动态的、有序的、相互交错的过程，但此过程可能在各种内外因素作用下被破坏，形成病理性炎症反应，最终导致慢性难愈创面。其形成原因复杂，血糖异常、细菌生物膜形成、缺血-再灌注损伤、生长因子缺乏、相关基因表达异常等均会影响创面修复，导致创面迁延不愈。

创面换药及清创手术等常规治疗方法疗效不佳，VSD技术能将局部坏死组织及分泌物持续引流，减轻局部感染及水肿，为创面创造良好的愈合条件，但创面肉芽组织生长及组织再生需要足够浓度的生长因子、控制细胞过度凋亡、血运重建等条件，VSD技术在这些方面并无优势。自体血液浓缩物中含有大量的血小板、生长因子、纤维蛋白和白细胞，因其能够加速伤口愈合，促进软硬组织再生，已经在修复和重建领域广泛应用。i-PRF作为新一代血小板浓缩物，生物活性更高，不含任何添加剂，避免了免疫排斥及过敏反应等问题，通过一次低速离心即可获得，制备过程相对简单，而且具有良好的流动性，可局部注射，增强了局部应用时的可操作性。

在本研究中，观察组患者治疗后创面感染控制情况、炎症指标下降程度、新鲜肉芽组织生长情况、局部疼痛缓解程度等方面均较对照组效果显著，表明负压引流技术联合i-PRF治疗慢性难愈创面治疗较单纯应用负压引流技术疗效更佳，分析其机制可能如下：① 细菌生物膜的形成是导致创面难愈的重要因素甚至起决定作用，其可促使细菌耐药，逃避宿主免疫作用和抗生素杀伤，使创面长期处于炎症反应阶段。因此破坏并消灭创面表面的细菌生物膜至关重要。相关文献报道i-PRF富含血小板、白细胞、抗菌肽、凝血酶等成分，通过相关通透蛋白、乳铁蛋白、防御素、肝素结合蛋白、磷脂酶A2等活性分子的作用干扰细菌细胞的代谢活性，导致其进入凋亡和坏死阶段，发挥较强的抗细菌生物膜和抗菌活性；② i-PRF包含多种参与炎症调节的细胞因子：肿瘤坏死因子-α、白细胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6 、IL-4和VEGF能够调节免疫应答，使促炎和抗炎细胞因子保持动态平衡，增强抗感染能力，促进血管再生，利于创面愈合。③ i-PRF中的血小板被激活，可以释放大量的生长因子，如VEGF、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子、转化生长因子-β、血小板源生长因子和胰岛素样生长因子等，这些活性分子能够刺激参与伤口愈合相关细胞的迁移、增殖与分化，包括中性粒细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和间充质干细胞等，同时促进创面愈合各个阶段的血管生成，在组织再生修复过程中发挥着极为重要的作用。④ i-PRF特殊的纤维蛋白立体网状结构，能够附着大量的血小板和生长因子，形成缓释系统，可以延长活性成分在创面中的作用时间；纤维蛋白还能刺激CD11/CD18以及整合素αvβ3受体的基因表达，促使参与组织再生愈合相关细胞结合到纤维蛋白、玻连蛋白和纤连蛋白，并为这些细胞的附着、迁移与增殖分化提供场所。⑤ VSD技术能及时将创面分泌物及渗液引流，减轻水肿，建立利于创面愈合的液体平衡微环境，与i-PRF相辅相成，加速创面愈合。