精准治理视角下我国大病保险的定位和发展

摘要：我国虽然注意到了大病保险制度的重要性，但在实际运行中发现大病保险在筹资机制、补偿机制、运行机制等方面存在制度上的缺陷，特别是在重特大疾病保障体系中的定位仍然较为模糊，发展的路径依然不够明朗，因而在避免家庭灾难性医疗支出风险时力不从心。精准治理和大病保险的结合无疑更能凸显大病保险风险共济、托底保障的特性，应根据“政策精准”这一理论，明确大病保险在重特大疾病保障体系中的定位与发展，精准大病保险的报销机制、提高筹资机制的独立性和可持续性、有效发挥政府和商业保险机构协作机制。

关键词：大病保险;筹资机制;制度定位;精准治理

一、 精准治理视角下我国的大病保险

1.精准治理的视角与框架

精准治理从理念上来说是整体性治理，即强调治理的常态性、手段的多样性、主体的多元化以及治域的完整性，从操作上来说是以社会问题和社会真实需求为靶向，通过精细化治理主体和政策、技术等工具制定有效的社会治理方案。

精准治理，对象要精准。为了更好服务于真正有需求的群体，政策应根据不同地区、不同阶段、不同人群的特点，制定个性化、针对性的公共政策，以落实政策效果。

精准治理，问题要精准。作为一个管理者，问题的挖掘和确认比问题的解决更为重要，时间和精力应该花在刀刃上——精准识别最重要和最紧急的问题，针对性解决问题。

精准治理，实施要精准。即强调过程的规范、程序、标准，各政策主体应明确部门的角色与责任，政策客体应充分了解目标群体利益诉求，坚定正确的政策目标，按步骤精准实施[5]，探索多主体协同的治理路径。

2. 我国大病保险制度须以精准治理为导引

精准治理对我国大病保险的定位与发展具有重要的指导意义和导向作用。城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》中要求稳步提升待遇保障水平，大病保险报销比例由50%提高至60%，人均筹资标准整体提高60元，并完善规范大病保险政策和管理。大病保险因其互助共济、托底保障功能对于社会稳定与发展具有重大意义，是实现公平正义的重大举措。许多学者提出，我国大病保险在筹资机制、补偿机制、运行机制等方面存在制度上的缺陷，特别是在重特大疾病保障体系中的定位仍然较为模糊，发展的路径依然不够明朗，因而在避免家庭灾难性医疗支出风险时力不从心，在一定程度上偏离了本心和初衷，泛化了制度受益的精准性和靶向性[1]。如何改进大病保险的筹资机制以实现基金的收支平衡、如何精准大病保险的运行机制以实现长期可持续的科学发展，如何合理设定报销机制以提高托底保障的精准性[2][3]，是大病保险领域的关键和重点。有必要基于“政策精准”这一理论，对大病保险在重特大疾病保障体系中的定位和发展方向做出清晰的判断，并提出有针对性和可行性的政策改进建议，以期进一步巩固完善大病保险的制度建设，对有需要的弱势群体进行精准施策。

二、我国大病保险制度研究综述

1.大病保险制度定位

有些学者认为大病保险属于基本医疗保险[4][5]因为大病保险制度和城镇居民保险制度、新农合制度的目标相同[6]，而且单独建立一个大病保险制度会存在制度衔接、筹资、公平性等问题，因而大病保障只能成为基本医疗保险一个重要功能[7][8]。

持不同观点的学者则将大病保险纳入补充医疗保险，强调要明确大病保险的“补充”定位[9][10]。因为大病保险作为全民医保的一部分将成为一项长期性的制度安排，会随着医保的发展和完善而逐渐消失[7]。而且，大病医保和基本医疗保险在功能上有本质的区别，因而只能是在基本医疗保险之上的保险[11][12]。

综上所述，大部分学者都认为大病保险作为一个准公共产品，是对城乡居民基本医疗保险功能的延伸;少部分学者则认为大病保险是一项独立的制度，无论是保障范围还是筹资渠道都应进行单独安排，但实际运行中，大病保险筹资依赖于基本医保基金，统筹层次过低，互助共济能力弱，导致各地政府将大病保险当作“二次报销”，偏离了制度设计初衷。

2.大病保险筹资机制

在筹资渠道方面，一部份学者认为大病保险不需要独立筹资渠道，因为大病保险并不是一项独立的新險种，在未来发展中会逐渐成为基本医疗保险的一部分[13][14][15]，应充分发挥政府、社会、个人三方的筹资作用共担筹资风险[16]。但大部分学者赞同大病保险拥有独立的筹资渠道，因为基本医疗保险基金中的筹资不具有普遍性和可持续性，为了缓解个人负担重的问题，政府应按参保城乡居民人数单独安排大病保险资金，增加医保资金效用[9][17]。

在筹资标准方面，董曙辉认为大病保险的筹资标准应当设置在城乡居民医保当年筹资额的百分之五左右[9]。詹长春建议探索与农民纯收入挂钩的筹资增长机制，保持筹资标准的长效与稳定[18]。石玉建、陈本毅认为大病保险人均筹资标准要考虑参保人数、个人负担合规医疗的自负费用、大病保险基金的投资收益率及商业保险机构承办大病保险的盈利率[19]。李军山认为筹资标准关键在于分析其费率，要根据纯保费、附加保费和保险公司盈利率来确定[20]。

在筹资方式上，王琬等提出探索建立省级风险调剂金的机制，将辖区内各县市的大病保险基金按一定比例划拨到省级风险调剂金，作为风险调剂金准备使用[16][19]。宋占军则倡导多渠道筹资，适度增加个人缴费责任[21]。何文炯认为应单独筹资，允许“搭便车”行为，积极探索参保者个人缴费机制[22]。董曙辉认为要积极发挥商业保险的作用，患者与国家要共担医疗责任[23]。 吴海波则认为我国有必要建立动态的筹资机制以促进大病医疗保险的发展[25]。

大多数的学者都认为应设置独立的筹资渠道，采取多元化筹资的方式，提高统筹层次，增强风险抵御能力。在精准扶贫的视角下，各地区应根据实际科学精算，确定本地居民大病保险的筹资水平和筹资标准，对于筹资水平过低的地区要适度增加筹资标准。

3.大病保险补偿机制

在补偿方式方面，朱铭来、宋占军、王歆指出应采取医疗费用越低，报销比例越高的方式，因为封顶线对基金支付压力影响甚微[22]。张心洁、增益认为大病保险在补偿水平上应该保障家庭困难者，起付线越低，报销比例就应该越高[26]。曾理斌、倪少凯则提出设置家庭大病风险承受能力标准分层分类评估风险程度[27]。朱铭来建议统计不同收入群体的医疗补偿程度以建立待遇和缴费多层次的补偿机制[28]。

可见大多数学者都认同大病保险应该给予家庭困难、罹患特重大疾病及罕见病、弱势人群更多关注，通过与医疗救助机制的结合，实现对重点目标群体的精准施策，提高基金的集中度和使用效率。

4.大病保险运行机制

丁少群提出商业保险的参与可以使得保险管理社会化、规模化和专业化，能够有效避免政府管理中的效率低、成本高、风险大的问题[28]。朱俊生认为社会保险与商业险具有互补又竞争的双重关系，人们根据自己意愿购买商业保险对于解决效率问题极为有效[29]。宋占军建议实施省级招标投标，对商保公司设置严格的准入机制，对最低筹资标准、保障水平、保险公司管理成本率、盈利率、盈亏调整机制作出统一规定[21]。王敏、王林智、何文炯等认为政府应该大胆让商业保险机构承办，按照市场化原则科学测算、确定大病保险筹资机制，自主经营，自负盈亏[11][30]。黄华波认为发展大病保险的PPP 模式还需商业保险和社会保险明确责任边界、因地制宜、优势互补[31]。王琬认为，要使政府推动和监督管理大病保险就要减少政府对市场的干预[32]。

从实际运行情况来看我国大病保险运行机制存在政府干预过多、运行主体单一、政府和商业保险机构的责任边界不清晰等问题。目前学界对于运行主体未形成统一意见，但大部分学者都认同政府主导，专业承办利大于弊。

三、精准治理视角下我国大病保险的发展之路

1.精准大病保险功能定位

大病保险制度的完善首先要理顺大病保险在医疗保险中的层次定位，使保障体系中各制度安排既合理衔接又系统优化。从受益人群及实际功能来看，目前大病保险承担的是保基本的功能，是一个过渡性的制度安排。应当将大病保险与与基本医保分割，转换形式和机制，探索个人出资、集体协商、集团购买的模式，用最小成本换取最大保障水平，由此发展商业健康保险，丰富医疗保障体系内涵[1]。

2. 报销政策适当向农村居民倾斜

目前我国城镇医保和新农合水平偏低，职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的缴费、待遇不同，在缴费和个人责任负担上也具有较大差别。因此职工和居民的大病保险应当实行"差别缴费、相同待遇"或者"相同缴费、差别待遇"，实现大病保险在职工和居民之间的互济性，体现权利与义务对等和公平的原则。此外在报销政策上要适当向农民倾斜，如降低农村居民的起付线、提高分段赔付比例、取消封顶线[34]。

3.提高筹资机制的独立性和可持续性

筹资水平决定保障水平。首先，大病保险应在基本医保中统一征缴并且纳入大病保险专项基金，不另新增缴费目录，将大病保险征缴费用的项目纳入到基本医保缴费中，在筹资中一次性从职工基本医疗保险、城镇（城乡）居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险基金中划拨，设立专项基金，进行专项运作。筹资能力越强、经济水平越高的地区，可适当扩大区间、提高分段报销比。其次，多元主体共同筹资，提高筹资水平，大病保险缴费由政府、企业和个人共同分担。

4.优化政府和商业保险机构协作机制

首先，规范商业保险公司招标管理和运作。一是严格准入条件，政府通过考评机构资质、业务优势及实际报销比几个维度进行公开招标，合同管理遵循收支平衡与保本微利的原则;二是建立监督机制和退出机制，通过日常抽查和拓展投诉渠道多种方式结合的办法对商业保险机构的经办过程实行严格监管，重点考核合同履行、理赔时限、资金管理、保障水平、参保人满意度等内容。其次，不断提高商保公司在精算、理赔和健康管理等方面的能力和水平，如配备与工作需要适应的专职人员与市区社保经办机构合署办公并进行一体化运行、一站式结算，以确保服务快捷可及、方便公平。

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作者简介：郑睿玲（1996-），女，湖南长沙人，湖南师范大学公共管理学院2019级公共管理专业研究生，研究方向：社会保障。

湖南师范大学公共管理学院 410081