论医院质量管理体系

朱峥嵘 安立国

摘要：质量是医院立院之本，是医院赖以生存和发展的基础，体现了医院管理能力和水平的精髓和核心。质量管理是医院管理永远的核心和主题，关键是建立质量目标、质量标准、管理内容、管理制度、质量数据和质量评价等六个维度的质量管理体系。

关键词：医院 质量管理 维度

医院质量管理体系是建立医院质量方针和质量目标并为实现这些目标的所有相关事物相互联系、相互制约而构成的一个有机整体。它把影响医院质量的技术、管理、人员和资源等因素综合在一起，为了一个共同的目的，在医院质量方针的引导下，达到相互配合、相互促进、协调运转。我认为医院的质量管理体系包括六个维度：质量目标、质量标准、管理内容、管理制度、质量数据和质量评价。我们要按照这六个维度，去健全和完善医院的质量管理体系。

一、质量目标

实施质量管理，首先是确立目标，目标决定了标准、内容及其它几个维度。质量目标是实施和改进医院质量管理体系的依据和动力。它包括三个层面的目标：

1、院级目标，有医院整体发展目标——“二甲”;年度、中、长期目标、运营目标、效益目标、质量控制目标等等。

2、科室目标，有学科建设目标、运营监测指标、安全目标。

3、个人目标，有职业定位、个人发展目标、工作目标、生活目标。

二、质量标准

标准体系的建立，是根据不同的目标，建立相应的标准。与目标体系相对应，也包括院级、科室和岗位三个层面的标准。

1、院级质量标准

（1）《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》;

（2）根据卫生法规、规范制定医疗、护理、院感等各类质量标准。

（3）各类评价、考核标准。

2、科室质量标准

（1）各专业学科应该按照建设目标，根据国家、省市行政部门和行业组织的相关规范，如：《襄阳市神经内科建设及质量控制标准》、《襄阳市普外科建设及医疗质量评价体系与考核标准》等，制定本专业学科建设标准及质量控制标准。

（2）各类治疗指南，操作规范。

（3）各类法规与制度。

3、岗位质量标准

（1）參照《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》第七章;

（2）医院发布的《诊疗指南》、《操作规范》、《作业指导书》、《岗位工作质量标准》等。

三、管理内容

医院质量管理已从狭义的医疗质量管理延伸为广义的医疗质量管理，不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率、医疗技术的经济效果以及医疗服务的连续性和系统性，即全面、全程和全员“三全”质量管理。“三全”质量管理突出的是人的积极性，追求的是“1+1>2”的系统效应，强调质量第一、顾客至上、预防为主和用数据说话。

1、全面质量管理。包含基础质量：人员、技术、设备、物资、信息五个方面。环节质量：医疗质量、服务质量和管理质量。医疗质量是核心，包括依法执业、核心制度、重点部门和关键环节管理、医疗技术、药物、院感、安全与风险等。终末质量：以数据为依据，进行效果评价、反馈并持续改进。基础质量贯穿于质量管理的始末，终末质量是基础质量和环节质量的综合结果，而终末质量又对基础质量和环节质量起反馈作用。

2、全程质量管理。包括事前、事中和事后的全过程质量管理。

（1）事前：如制定制度、流程、标准;人员培训—考核合格—上岗;资质、授权、档案等。

（2）事中：如落实核心制度、执行操作规程;专科专治、专家看专病;危重病人集中管理--用好ICU;正确评估病情，看自己看得好的病等。

事中管理的关键点要对医疗质量影响较大的重点环节和重点对象加以关注。医疗过程中的重点环节是检诊、查房、病历书写、会诊、大手术、危重病人抢救、核心业务新技术的开展等。诊疗工作中的重点对象一般是指危重、疑难、抢救、监护和大手术的病人。

另外，注意几个“特殊”。一是特殊患者：如诊断不清、疗效差预后差、治疗期望值过高、久治不愈、家庭经济困难、家庭关系复杂等患者。还有特殊身份的患者，如：“三无”患者、有吸毒、医闹前科、黑社会背景等。二是时间特殊，如：新入院、手术前后、非计划再手术、家庭刚变故的等。三是特殊员工，如：试用期、转科、新上岗、经常出错、带情绪上班、责任心不强、理论基础太差的员工，主任、护士长就要时刻盯紧这样的人，加强管理，预防差错事故发生。

（3）事后：主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。我们要逐渐完善数据抓取，学会用数据说话。这种质量管理形式虽然是事后检查和回顾性分析，但从医院整体来讲，仍然起到质量反馈控制的作用，可以通过不断总结经验教训，促进医院质量的循环上升。

3、全员质量管理。从院方的管理层，到科室的控制层，到个人的操作层，都要纳入质量管理的范围，都是质量管理的责任主体。要树立全员质量意识。质量不是院长、职能部门几个人或几个部门的事，也不完全是科主任的事，一个科室10个人都重质量，只有1-2个人不重视，问题可能就出在他们身上;一年中治疗了1000个病例没问题，只有1个病例出现问题，可能就是大问题。所以，一定要实行全员质量管理。质量要靠管理，靠每一个人。

四、管理制度

规章制度是医院质量管理的基础，是医院规范管理和有序运行的重要保障。目前，我们已经建立了综合管理、医疗、护理、院感等《制度汇编》、《诊疗指南》、《操作规范》等规章制度。规章制度是一个动态的、不断修订完善的过程，写你所做的，做你所写的。最终的目的，是形成用制度管事、用制度管人的运行格局。

五、质量数据

互联网和信息行业的快速发展，我们进入了大数据时代。大数据作为云计算、互联网之后IT行业又一大颠覆性的技术革命，数据成为一种信息资产，一种产业。大数据技术的意义，不在于掌握庞大的数据信息，而在于对这些含有意义的数据进行专业化处理，在于提高对数据的“加工能力”，通过“加工”实现数据的“增值”。

医院有人、财、物等基础数据，主要是业务运行数据，它是各项工作质量的反映，也是一个医院整体状况的呈现和整体实力的体现。要加大对数据的记录、收集、存储、统计、查询、分析和利用。完善数据平台，盘活数据资产，让数据发声，用数据说话。

六、质量评价

1、组织机构

健全院、科两级质量管理组织，院级至少建立1+10的医院质量与安全管理委员会和10个专业委员会（医疗、医学伦理、药事管理、医院感染管理、病案管理、輸血管理、护理质量管理、学术、设备管理、安全管理），相关的职能部门作为委员会下的办公室;科室建立质量与安全管理小组。要进一步明确两级组织的工作职责、工作制度和工作内容。

实行院、科两级质量管理，院长为医院质量与安全管理第一责任人，对全院质量与安全工作负总责;科主任是科室质量和安全管理第一责任人，对科室的质量与安全工作负全责。

2、考核评价

完善医疗、护理、药事等各类评价与考核的标准，建立奖励和责任追究办法，医院质量管理如果没有考核评价就等于没有质量，没有管理。因此，医院质量管理必须建立考核评价体系，通过各种评价使医护人员的技术能力与服务水平得到充分的发挥，不断地提高其工作质量，预防与控制医疗风险和不安全情况的发生，使医院现有的资源得到充分利用，降低成本，提高工作效率、效益以及病人的满意度。

3、文件工具

（1）按照相关质量管理体系要求，建立、实施和保持文件化的医院质量管理体系，其文件结构包括：质量方针和目标;质量管理手册;程序文件;工作规范;作业指导书;外来文件;质量策划与计划;记录文件等。

（2）学会运用质量管理工具。在质量管理工作中，我们必须以客观的数据资料为基础，通过科学、合理的分析，制定相应的决策，正确地使用有关的科研成果和医疗新技术。因此，培训有关人员掌握这些工具和技术，成为医院质量管理的一项极为重要的工作内容。

常用医疗质量管理工具有柏拉图、鱼骨图、甘特图等，要加大质量管理学习、培训，逐步编制质量管理文件;熟悉和掌握质量管理工具，并结合实际工作，利用质量工具，促进质量提升。

4、持续改进

医院持续质量改进（CQI）也是医院质量管理的一部分，是指“增强满足要求的循环活动”。其重点主要是改善医院的医疗服务的质量和提高质量管理体系过程的符合性、充分性和有效性。在医院质量管理中，持续改进是医院长期的、坚持不懈的奋斗目标，持续的质量改进可以不断提高医院内各项工作和各个过程的效率，获得长期的质量效益;持续的质量改进可以提高医院医疗服务过程输出产品的质量，使病人不断地得到持续的质量改进所带来的增值效益。医院如果没有质量改进，质量管理就会变成僵硬的模式，持续改进停止就是质量倒退。质量持续改进代表着医院质量管理体系中不断进取、改进、完善、不满足现状、精益求精的创新精神。

襄阳职业技术学院 湖北襄阳 441021