不留置胃管在肺部手术中的可行性分析

章丹丹 周云 倪逸倩

肺癌在全球范围内的发生率和死亡率均居高不下[1]，全国肿瘤登记中心数据显示2014年我国肺癌新发病78.1万例，死亡62.6万例。目前手术是治疗肺癌的主要方法，传统的肺部开放手术损伤大、出血多、患者恢复慢。自20世纪80年代，电视腹腔镜被应用于胆囊切除后，电视胸腔镜技术（Video-assisted thoracic surgery，VATS）也得到了快速发展，被越来越广泛地应用于胸膜疾病、心脏疾病、肺脏疾病等多种疾病的诊断和治疗[2]。因其创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、患者接受度高等优势，部分医院胸腔镜手术已占到胸外科手术的80%以上。考虑到留置胃管能有效防止术中麻醉后误吸，并减少术后腹胀、恶心、呕吐等不良反应的发生，传统观念认为无论是开放手术还是胸腔镜手术均需术前常规留置胃管，但实践中发现留置胃管也会影响患者呼吸并可能诱发恶心呕吐、咽喉肿痛等应激反应。

随着时代进步和人文关怀理念逐步被接受，快速康复外科（Fast track surgery，FTS）理念也逐步应用于临床[3]。然而随着FTS理念的深入研究和实践，普通外科手术中围手术期胃管留置与否也存在争议。研究显示腹腔镜结直肠癌、胃癌全切手术中无需留置胃管，并不影响手术的安全性且有不良反应少、患者恢复快的优势[4，5]，但肺部手术中是否留置胃管的研究相对较少。本研究探讨不留置胃管对肺部手术的影响及肺部手术不留置胃管的可行性和临床意义，为促进手术患者的快速康复提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象选择2019年3～6月我院胸外科收治的肺部占位并行VATS肺部手术患者160例，按照术前是否留置胃管将患者分为不留置胃管实验组（73例）和常规留置胃管对照组（87例）。纳入标准：年龄<80岁，无传染性疾病，无肺部手术史，无其他器官重度功能障碍，无消化道梗阻症状，无绝对禁忌手术指征，无胸腔镜手术禁忌。均为择期胸腔镜肺部手术。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。受试者均充分知情并签署知情同意书，且本研究经医院伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 护理方法患者均由同一组医生完成胸腔镜手术，术后护理也均由同一团队实施。两组患者均进行常规FTS术前准备，术前对患者心理状况进行评估，给予针对性的心理指导和个性化宣教，充分告知患者手术前相关注意事项并针对性答疑，消除患者的紧张情绪，避免过度焦虑、恐慌。两组患者术后均进行常规护理，监测生命体征，指导患者尽早进行术后活动。

1.3 观察指标在研究开始前，对相关人员进行系统培训，充分理解观察和记录标准，以确保标准统一，全面准确地及时收集相关观察指标。观察性别、年龄、体质指数等一般资料，手术时间、住院时间、呼吸机使用时间等治疗指标以及肺部感染、恶心呕吐、咽喉疼痛、腹胀、腹泻、咳嗽咳痰等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析数据分析采用SPSS 25.0统计软件，计量资料用均数±标准差描述，采用t检验；计数资料用n（%）描述，采用卡方检验，所有假设检验采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、呼吸机使用时间、住院时间比较两组患者均顺利完成胸腔镜手术，无中转开胸，无死亡。两组手术时间、呼吸机使用时间、住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组临床观察指标比较（±s）

表2 两组临床观察指标比较（±s）

组别 n 呼吸机使用时间（h）手术时间（h）住院时间（d）实验组 73 2.85±1.09 3.04±0.90 4.12±0.58对照组 87 2.80±1.25 3.30±0.97 3.98±0.54 t 0.26 1.74 1.06 P 0.79 0.81 0.15

2.2 两组术后并发症比较实验组术后腹胀、腹泻、肺部感染发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；实验组术后咽喉疼痛、咳嗽咳痰、恶心呕吐发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n（%）]

3 讨论

近年来随着医学技术水平的不断发展，FTS理念越来越多地应用于临床，在多种手术中发挥了积极作用，可减轻患者心理负担，减少应激反应，提高舒适性。FTS理念最早由丹麦医生Wilmore和 Kehlet在21世纪初共同提出，现在这一理念在全世界得到了广泛认同，在国内也有了长足发展[6]。FTS理念可概括理解为通过多模式控制患者围术期的病理生理变化，采取有循证医学证据的围手术期干预措施，减少患者心理和生理有应激反应的处理，以达到缩短患者住院时间、减轻患者痛苦和心理负担，提高患者满意度和舒适性、促进康复的目的。

术前选择性留置胃管是FTS理念的重要特点之一。目前通常认为术前常规留置胃管能够利用负压或虹吸等手段预防术后胃肠道内可能产生的积气积液，以达到胃肠道减压，预防术后腹胀、恶心呕吐及吻合口瘘，促进肠道蠕动，患者尽早进食、早日康复的目标。但留置胃管本身为一项侵入性操作，研究显示长时间留置胃管可能诱发患者产生恶心呕吐，引起切口剧烈疼痛、血压升高等副反应，增加患者精神压力，降低患者舒适度[7～9]。术后长期留置胃管会明显提高胃食管反流导致的肺炎发生率，增加肠粘连等不良反应，并可能导致患者术后消化液大量丢失，进而引起机体酸碱、水及电解质代谢紊乱[10～12]。因此FTS理念提倡在患者无特殊情况下术前不需留置胃管。

李显蓉等[13]研究发现，与常规留置胃管组相比，结直肠癌手术中不常规留置胃管的患者吻合口瘘、手术完成度和住院时间等指标无明显差异，而咽喉肿痛、恶心呕吐、肛门排气时间及肺部炎症发生率均低于留置胃管组。吴换好等[14]通过对46例结直肠癌患者研究发现，不留置胃管组患者术后首次下床时间和首次肛门排气时间比留置胃管组早，术后住院时间比留置胃管组短，腹胀、腹泻发生率低于留置胃管组，出现咽喉疼痛的症状轻于留置胃管组，而患者术后首次排便时间及恶心呕吐发生率无统计学差异。梁丽芹等[15]对120例胃癌根治切除术患者的研究显示，不留置胃管患者与留置胃管患者术后48h内排气发生率为25.00%、10.00%，咽喉疼痛发生率为11.67%、66.67%，恶心呕吐发生率为10.00%、51.67%，咳嗽咳痰发生率为8.33%、78.33%，肺部感染发生率为 3.33%、15.00%，差异有统计学意义；而切口感染、腹胀、吻合口瘘等不良反应发生率差异无统计学意义。黄少娴等[16]研究也显示不留置胃管胆道手术患者术后咽喉疼痛、肺部感染发生率明显低于留置胃管患者。这些研究显示不常规留置胃管在手术中是安全的。

此外，术前常规放置胃管在临床中增加了护理难度和导管滑脱等风险，同时大大降低了患者的舒适度，在经济上和身心上都给患者增加了负担。本研究中不留置胃管患者手术时间、呼吸机使用时间、住院时间，腹胀、腹泻及肺部感染发生率与留置胃管患者比较无统计学差异；而不留置胃管患者术后恶心呕吐、咳嗽咳痰、咽喉疼痛发生率则低于留置胃管患者，与前述相关研究结果相符，说明肺部手术术前不常规放置胃管具有可行性。

本研究集中在我院进行，受主客观条件限制，纳入患者例数相对较少，且未建立完整的评价体系，因此这一结论的科学性和可行性需要大量病例的循证医学研究支持。而且患者的个体差异较大，对于胃肠道功能较差的患者是否需要留置胃管也需要进一步评价。因此关于肺部手术是否常规留置胃管，需遵循个性化治疗原则，在最大程度保证安全的前提下为患者选择最佳的诊疗手段，以达到减轻患者负担、促进患者早日康复的目的。