肠系膜动脉溶栓术成功治疗急性肠系膜上静脉血栓1例

司国威 殷 健 汪 涛 梁志民 陈 超

（解放军总医院第四医学中心消化科，北京 100048）

肠系膜上静脉血栓形成临床少见，症状不典型，诊断和治疗都比较困难。我们采用肠系膜动脉溶栓术成功治疗1例急性肠系膜上静脉血栓患者，报告如下。

1 病历简介

患者，女，42岁，2020年7月27日到解放军总医院第四医学中心入院治疗。患者入院2周前自觉全腹胀，以上腹明显，腹部隐痛，嗳气，无呕吐、发热等不适，于当地医院行胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，肠镜检查未见明显异常。后腹痛逐渐加重，呈持续性胀痛伴阵发性绞痛，无肛门排气，2 d前行腹部CT血管造影（CTA）检查，显示肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓。既往史：清宫术后半年，口服避孕药屈螺酮炔雌醇片（优思明）2个月。患者入院时生命体征平稳，全腹部肌紧张且有压痛、反跳痛，肠鸣音弱，无移动性浊音。实验室检查：白细胞计数10.6×109/L，中性粒细胞比例0.669，血红蛋白120 g/L，C反应蛋白84.61 mg/L，D-二聚体2 343 ng/mL，便潜血阳性。结合7月28日CTA检查结果（图1，见封三）诊断为肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓，肠梗阻。给予补液扩容、低分子肝素抗凝、罂粟碱解除痉挛、胃肠减压、灌肠等治疗。入院当日夜间患者腹痛加重，心率120次/min，体温37.5 ℃，腹部膨隆，全腹肌紧张伴压痛、反跳痛，肠鸣音消失，于介入科导管室行肠系膜上动脉置管，给予尿激酶25×104U/d，罂粟碱30 mg/d持续泵入。复查血常规：白细胞28.9×109/L，中性粒细胞比例0.906；C反应蛋白199.4 mg/L，D-二聚体12 995 ng/mL。给予美罗培南（商品名美平）1 g静脉滴注，每8 h 1次。3 d后患者疼痛及腹胀未见明显改善，调整尿激酶剂量为50×104U/d，溶栓治疗6 d后病情好转，期间月经量未见明显增多，8月6日复查腹部CTA，提示肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓节段性再通，门脉周围静脉海绵样变（图2，见封三）。患者排气后开放饮食，数日后出院，出院后前3周口服利伐沙班15 mg，每日2次，然后改为每日1次口服20 mg，连续服用21周，居家期间无腹痛，但餐后腹胀，后期出现四肢末梢麻木等。3个月后复查腹部CTA示：门脉左支血栓，肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉右支未见明显血栓（图3，见封三）。增加米曲菌胰酶片助消化，甲钴胺片营养神经等治疗，腹胀及手足麻木好转，继续利伐沙班抗凝治疗。患者恢复良好，随访至今。

2 讨 论

静脉血栓形成的发病与许多因素有关,如脾切除术后血小板增多，胰、脾和结肠肿瘤，口服避孕药，抗磷脂抗体综合征等[1-2]。避孕药中雌激素能促使促凝系统活性增强,纤维蛋白溶解系统活性下降,从而形成高凝状态,引起静脉血栓[3]。此外，门静脉高压、脾切除术后、肝硬化患者也在静脉血栓形成的患者中占有较高的构成比[4]。本例患者无脾切除、肝硬化、门静脉高压等病史，口服避孕药2个月，D-二聚体明显升高，存在高凝状态，是此次发病的主要原因。

选择性肠系膜动脉数字减影血管造影术（DSA）是诊断急性肠系膜血管闭塞的金标准。而近年大量研究表明，CTA对急性肠系膜血管闭塞的敏感性、特异性均接近或达到DSA的水平[5-7]。CTA检查能正确判定肠系膜静脉血栓，特别是对急性者最敏感，确诊率可达90%以上，敏感性达到100%[8]，是目前最可靠的无创诊断技术。肠壁环形增厚为急性肠系膜静脉血栓最多见的肠壁异常表现，见于1/3～1/2的急性肠系膜静脉血栓患者[9]；静脉期表现为静脉内对比剂充盈缺损，为门静脉及肠系膜内血栓最可靠的征象[7]。CTA为急性肠系膜静脉血栓的早期发现提供了可能，因其快捷、准确的优点，成为疑诊急性肠系膜血管闭塞时首选影像学手段。

肠系膜上静脉血栓发病常呈亚急性，起病早期症状重，体征轻，可表现为腹胀、腹痛的进行性加重，常误诊为胃肠炎、胰腺炎、肠梗阻等，且病情变化快，一旦出现肠道水肿、肠坏死，可能面临坏死肠段切除，甚至危及生命。本例患者入院时生命体征尚平稳，10余小时后即出现急腹症表现，腹部CTA提示有肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉血栓，白细胞等炎症指标急剧上升，出现了肠坏死征象。我们在给予抗凝、扩容治疗的同时，及时采用Seldinger技术经右股动脉穿刺，导丝引导下将导管头端置于肠系膜上动脉，沿导管缓慢推入尿激酶，间断对肠系膜静脉血栓进行溶栓，以提高药物利用率，增强溶栓疗效，成功实现了肠系膜上静脉的再通，避免了手术，值得临床借鉴。

本例患者溶栓3 d后腹痛等症状未见明显改善，腹部持续性绞痛，腹膜炎体征明显，肠鸣音消失，便潜血阳性，CTA检查显示部分小肠“靶征”“双环征”表现，考虑肠坏死可能，需要立即外科手术探查,但肠管血供及侧支血管丰富，肠管缺血状态是可逆的[10],可能此时并未发生透壁性梗死,同时考虑患者病程及急性加重时间较短，手术探查及部分坏死肠段切除将严重影响患者工作和生活，同患者积极沟通后，患者愿共同承担相应风险，暂不手术，增加尿激酶剂量，持续治疗3 d后，腹痛、腹胀症状明显缓解、同时无月经量骤增、脏器出血等并发症出现，避免了手术二次创伤及术后并发症发生。我们体会，正确的治疗方案和充分的医患沟通是本例治疗成功的关键。