现代机械通气的理论和实践

王跃星

摘要：机械通气有关的基础知识和生理学原理，机械通气的目的，方法，通气机参数的设置和调整，机械通气的各种模式，特殊方式和策略，机械通气病人的并发症，通气期间常见问题的处理，撤机技术和方法，都是需要一定的基础理论来做支撑的。

关键词：现代机械通气理论  现代机械通气实际运用  理论与实践的结合

引言：

机械通气是在呼吸机的帮助下，以维持气道通畅、改善通气和氧合、防止机体缺氧和二氧化碳蓄积，为使机体有可能度过基础疾病所致的呼吸功能衰竭，为治疗基础疾病创造条件。机械通气是利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

一现代机械通气的意义

（一）控制通气（controlledmechanical ventilation.CMV）CMV是与自由通气完全对立的一类被动通气方法，潮气量和频率全部由呼吸机所产生，与患者的通气周期完全无关。可使用于麻醉后或患者不能自由通气时，因为CMV是机械通气中最基本的通气方法。

（二）辅助通气（assistedmechanical ventilation.AMV）呼吸机具有吸气触发装置（吸气敏感度调节旋钮）。当患者出现轻微的自由呼吸时，吸气时气道减压至零或负压，引起呼吸机作功，并引发呼吸机的同步嘘气以进行辅助呼吸。呼气时，呼吸机终止工作，将肺内气体靠胸肺的弹力回缩而排除体外。AMV的主要好处是：①保持患者的自由呼吸时间与呼吸机工作同时，便于及时撤离呼吸机;②使因中枢阻滞所致的呼吸功能不全更容易康复。其弊端则是当患者吸气用力强弱不等时，机械传感器装置的灵敏度调整相对困难，更容易引起通气功能不足或过量换气。另外，因为机械装置和管道较长的因素，当患者进行吸气时，呼吸机需要在滞后零毫秒以内才送气，且频率变化愈快，呼吸机停滞的时间也相对愈长。

（三）辅助/限制通气（Assisted/Controlled ventil Ation，a/C）a/c模型是将AMV和CMV的特性融合使用，当患者出现主动喘息并能引起用吸氧机送气时为AMV。通气频率根据病患的自主呼吸能力确定，当病患完全无喘息或吸气负压达不到预设的触发灵敏度值时，由主机手动转为CMV。并根据预设的通气频次与潮气量送气，因此设置频谱为自备频谱，当病人的主动通气频次不足时，通气机则以自备频谱代替并输入预期潮气量。A/C模型是目前在临床治疗上最常见的通气支持方法一种，和AMV同归于"非可调性部分通气支持"。所谓"不可调"的指潮气量、吸气时间和吸气速度都是根据机械预设的规律进行，不会随着患者的呼吸速度而变化。（四）加压支撑透气（pressure support ventilation，PSV）PSV是一个部分支撑透气方法，在患者有适当程度的自由喘息（一般是频率很正规而潮气量低）的状况下应用。患者在吸入气体时，用吸氧机供给设定的正压以协助患者缓解气道阻力和膨胀肺脏，从而降低吸入气体肌用力，并提高潮流容量。吸气末气道正压完全消失时，可使患儿无阻碍呼气。但一旦选定的气压支撑水平正确，则患儿便可获得所要求的通气辅助，并可进行调整通气频率。PSV是一个比较新型的通气方法，和AMV区别是当病人通过吸气触发呼吸机送气时，通气机所给出的是一个恒定送气压强，其唿吸空气流速方法、唿吸空气作用深度，以及唿吸空气的持续时间等均由病人自己选择。因而可以较好地和自由通气相配合，减少了呼吸肌用力，患者感觉很舒服。PSV的压力及支持水平依病情变化而异。肺顺应性正常人者，通常不大于1.47kPa（375pxHO）;肺顺应性明显下降时（如ARDS），所需要的气压支持水平也较高。因此应用时宜同时检测潮流量与血气分析，从而调节适当的PSV水平。

二.现代机械通气的一些问题

一最常见的是哪一些"老"通气模式呢？在许多机器通气的技术与方法中，总有许多人觉得老通气模式是难以学会与了解的，但伴随呼吸机的不断更新与换代，机器通气模式的出现层出无穷，加之呼吸机厂商的大量广告传播和极力推荐，真有令人目不暇接、无以适从的感觉。事实上，目前，最普遍的通气模型，也就是最老的那一种。零零零年全美唿吸作用与危重病学杂志社（AmJRespirCritCareMed）发布了Esteban等的一项调查结果〔1〕，该调查范围涉及北美、南美、法国和中国的四十一个内科、外科ICU（不包含儿科ICU、术后康复病区和CCU）。在调查时正在进行机械通气的共一千六百三十八例患者中，占所有ICU病例的百分之三十九。对这部分患者所使用通气模型的调查为：百分之四十七使用辅助-控制通气（A-CV）模型，百分之六用同步间歇指令透气（SIMV），百分之十五用壓力支持透气（PSV），百分之五用SIMV+PSV;使用SIMV、PSV以及SIMV+PSV3种模型者共占百分之四十六，仅有百分之七使用了其它模型者。对撤机方式的调查：最常见的撤机方式为PSV（占百分之三十六），百分之八的患者联合使用SIMV和PSV，百分之五患者单独使用SIMV。

临床上使用机械通气疗法的常见疾病原因有①肺泡内低通气：多见于心肺复苏后、麻醉患者用药过度、中心精神神经系统病变、或中枢神经肌肉病变;②低氧血症：多见于成人通气窘迫综合症（ARDS）、重症肺病、严重心源性肺水肿，且对其他疗法无效时、或严重的肺部挫伤;③部分COPD病人;④身体各脏器功能枯竭（MOF）伴肺病或ARDS;⑤连枷胸;⑥呼吸肌衰竭。

结语：

综上所述，对于机器通气的适应证，常因病情类型和病人的情况而异，需要综合临床实际病情以及抢救单位的实际急救设备等因素加以考量，因此统一的具体指标也很难制定。有干咳、排痰无力者，或呼吸衰竭对身体状态的危害很大者，宜及早用机械通气处理;但一旦发现多脏器功能衰竭时，才想起用机械通气，但常常为时已晚，甚至没有及时急救意义

参考文献

[1]现代机械通气的理论和实践[J].俞森洋-2000-219.216.19.241

[2]现代机械通气的理论和实践[J].余森洋-中国协和医科大学出...–2000