EB病毒特异性细胞毒T淋巴细胞治疗复发难治性NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）1例报告并文献复习

张耀文 史春雷 费海荣 王玲

[摘要] 目的 探讨EB病毒特异性细胞毒T淋巴细胞（EBV-CTL）治疗复发难治性NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）的可行性。

方法 报告1例女性结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）病人，病人给予培门冬酶+GDP方案化疗以及2 Gy（12次）局部放疗，病情进展，免疫组化检测EBER阳性，再次给予3疗程EBV-CTL治疗。

结果 病人采用EBV-CTL治疗后4个月达到完全缓解，而且细胞治疗过程中无明显不良反应，病人耐受性好。

结论 EBV-CTL可以作为治疗复发难治性NK/T细胞淋巴瘤的一个选择。

[关键词] 淋巴瘤，结外NK-T细胞;造血干细胞移植;免疫疗法;病例报告

[中图分类号] R733.4;R457

[文献标志码] B

[文章编号] 2096-5532（2021）05-0777-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.183

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

[网络出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211101.1535.008.html;2021-11-02 16：02：02

EPSTEIN-BARR VIRUS-SPECIFIC CYTOTOXIC T CELLS IN TREATMENT OF RECURRENT REFRACTORY NATURAL KILLER/T-CELL LYMPHOMA （NASAL TYPE）： A CASE REPORT AND LITERATURE REVIEW

ZHANG Yaowen， SHI Chunlei， FEI Hairong， WANG Ling

（Medical College of Qingdao University， Qingdao 266071， China）

[ABSTRACT] Objective To investigate the feasibility of Epstein-Barr virus-specific cytotoxic T cells （EBV-CTL） in the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma （nasal type）.

Methods This article reported a female patient with extranodal natural killer/T-cell lymphoma. The patient was given chemotherapy with pegaspargase-GDP regimen and local radiotherapy at a dose of 2 Gy for 12 times. Disease progression was observed and immunochemistry showed positive EBER. The patient was given another three courses of EBV-CTL therapy.

Results The patient achieved complete remission at 4 months after EBV-CTL therapy. No obvious adverse reactions were observed during the treatment， and the patient had good tolerance.

Conclusion EBV-CTL therapy can be used as a choice for the treatment of recurrent refractory natural killer/T-cell lymphoma.

[KEY WORDS] lymphoma， extranodal NK-T-cell; hematopoietic stem cell transplantation; immunotherapy; case reports

NK/T細胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的一种少见类型，异质性较强，预后不佳，特别是复发难治病例预后更差，目前尚无国际标准一线治疗方案。青岛市中心医院血液科收治1例复发难治NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）病人，经EB病毒特异性细胞毒T淋巴细胞（EBV-CTL）治疗获得较好疗效。本文对其临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献，以探讨EBV-CTL治疗复发难治NK/T细胞淋巴瘤的可行性及诊治经验。

1 病例报告

病人，女，42岁。既往身体健康。因“发热1月”于2015年4月首次入我院。病人2015年3月无明显诱因出现发热，体温最高39 ℃，午后显著，伴畏寒，无寒战，伴鼻塞不适、口腔异味、吞咽不适、盗汗，无皮肤瘙痒、咳嗽咳痰、胸闷憋气、恶心呕吐、腹痛腹泻。至社区医院就诊，给予头孢类抗生素治疗无明显好转。至青岛大学附属医院就诊，考虑鼻腔内肿物，建议行活组织检查。至城阳区人民医院就诊，行鼻腔肿物活检，病理提示结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）。免疫组化检查：CD3（+），CD56（+），GrB（+），CD43（+），CD4（+），CD34（血管壁+），CD68（-），CD20（-），CD79a（-），EBER（+）（图1），Ki67阳性率约40%。2015年4月8日病人出现右乳房、左上臂结节，无触痛，收住院于我科。2015月4月15日查PET/CT的结果如下。①鼻甲、鼻咽顶后壁片结节样18F-脱氧葡萄糖（FDG）代谢异常增高区，最大标准摄取值（SUVmax）7.67，考虑淋巴瘤累及;皮肤及皮下（左侧上臂、左侧肩部、右侧乳腺、左侧腰背部、右侧大腿前外侧）多发片结节影并FDG代谢异常增高，SUVmax 2.90，首先考虑淋巴瘤累及。②甲状腺右叶密度不均匀减低，无FDG异常代谢。③肝脏钙化灶。免疫组化检查：CD56（+），GrB（+），CD3（+），CD2（+），CD4（+），CD43（+），CD5（少量+），CD20（-），Ki67阳性率约40%。骨髓免疫分型：未检测到明显免疫表型异常的淋巴细胞。病理会诊示：T细胞非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组化考虑结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）。该病人最终诊断为NK/T细胞淋巴瘤（鼻型），PeⅠE期，A组，IPI积分0分。

2015年4月21日起给予培门冬酶+GDP方案（培门冬酶5 mL，第1天;吉西他滨1.6 g，第1、5天;顺铂120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化疗，辅以水化、碱化、抑酸保胃、护肝以及对症支持治疗，化疗过程平稳，化疗后皮肤结节较化疗前缩小，鼻塞好转。6月3日起给予局部放疗，剂量为每次2 Gy共12次。6月25日CT检查（图2a）提示：①鼻咽部占位，不除外复发可能，请结合临床对比原片;②副鼻窦未见明显异常。6月26日起给予培门冬酶+GDP方案（培门冬酶5 mL，第1天;吉西他滨1.6 g，第1、5天;顺铂120 mg，第1天;地塞米松40 mg，第1～4天）化疗。

考虑病人EBER（+），同家属沟通病情后行EBV-CTL治疗。在外周血干细胞采集后行干细胞培养，7月30日回输细胞1.98×108/kg，细胞活力90.0%，流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例0.8%、CD8+IFN-γ+细胞比例0.4%、CD4+IFN-γ+细胞比例0.6%;8月6日回输EBV-CTL，共回输细胞3.20×108/kg，细胞活力90.4%，流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例1.6%、CD8+IFN-γ+细胞比例1.2%、CD4+IFN-γ+细胞比例1.4%。8月20日复查CT（图2b）示：鼻咽右侧壁略增厚，右侧上颌窦轻微炎症。10月15日复查鼻窦及胸部CT显示：①胸部CT平扫未见明显异常;②蝶窦黏膜下小囊肿。随后给予第2疗程EBV-CTL治疗，于10月19日行外周血干细胞采集术。11月10日回输EBV-CTL，共回输细胞4.0×107/kg，细胞活力91.7%，流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例5.5%、CD8+IFN-γ+细胞比例0.9%、CD4+IFN-γ+细胞比例3.7%;于11月17日给予回输EBV-CTL，共回输细胞1.2×108/kg，细胞活力为90.3%，流式监测结果提示CD3+IFN-γ+细胞比例13.7%、CD8+IFN-γ+细胞比例为1.4%、CD4+IFN-γ+细胞比例为15.5%。12月1日鼻窦CT检查（图2c）示：蝶窦、双侧上颌窦炎，请结合临床。2016年4月13日PET/CT检查提示：淋巴瘤（累及鼻甲、鼻咽顶后壁、皮肤及皮下软组织）治疗后，相应区域未见明显FDG代谢增高区及异常软组织密度影，现肿瘤活性基本被抑制。说明疾病处于持续缓解状态。随访至2017年10月，疾病持续缓解。

2 讨  论

恶性淋巴瘤发病率呈逐年上升趋势，中国T细胞淋巴瘤占淋巴瘤的比例高于欧美国家。由于目前尚无国际标准一线治疗方案，故复发难治性T细胞淋巴瘤治疗更加困难，对临床医生来说具有很大的挑战性。EBV是一种人类4型疱疹病毒，在人群中普遍易感[1]。EBV与淋巴瘤发病的关系目前尚在研究中，T细胞淋巴瘤病人EBV检测阳性率较高，EBV阳性是其发病原因及高危因素之一[2-4]。单因素和多因素分析研究表明，EBV阳性是外周T细胞淋巴瘤病人独立的不良预后因素，建议对EBV阳性外周T细胞淋巴瘤病人探寻新的特殊的治疗策略[5]。

通常条件下，EBV的感染可以诱导机体产生细胞毒T淋巴细胞（CTL）和辅助性CD4细胞。CTL通过细胞表面的T细胞受体，识别那些被EBV感染或转化的异常细胞，通过释放颗粒酶和穿孔素杀伤靶细胞，从而达到清除感染和杀伤转化细胞的作用。EBV-CTL是可以特异性识别和杀伤EBV感染细胞的细胞毒T淋巴细胞系，是生理条件下机体免疫系统抗病毒感染最重要的成分。动物实验研究发现，EBV-CTL对于EBV相关性淋巴瘤疗效较好，安全性较高[6]。EBV在感染宿主细胞后，会大规模复制新的病毒颗粒，可以长期静息于记忆性B细胞中，也可以转化宿主细胞，因此形成了所谓不同的隐匿阶段。在不同阶段，EBV表达的抗原不同。在淋巴瘤中，EBV处于Ⅱ型隐匿阶段，仅表达3种病毒抗原，分别为EBNA-1、LMP1和LMP2。如果能在体外筛选并扩增那些可以识别这3种抗原的特异性CTL，将这些细胞输注给病人，恢复病人原有的细胞免疫反应，就可以在体内杀伤肿瘤细胞，达到治疗EBV阳性淋巴瘤病人的目的。美国一項单中心队列研究显示，46例利妥昔单抗难治的EBV相关淋巴瘤病人接受EBV-CTL治疗，在45例可评估病人中有29例（64%）获得完全缓解（CR）或持续部分缓解（PR，6～115个月），且无明显毒性[7]。该研究认为，EBV-CTL治疗可在高危、利妥昔单抗难治的EBV相关淋巴瘤病人中获得持久性的CR或PR。

本文病人采用的EBV-CTL是中美康士的产品，该产品是以中国人人类白细胞抗原（HLA）分子表达特征与中国地区流行EBV病毒株为出发点，通过生物信息学方法，设计EBNA-1、LMP1和LMP2等3种抗原多肽，刺激病人自体外周血单个核细胞产生同时针对3种抗原的EBV-CTL。其特点是适合中国人，重复性好，质量可控。因同时含有3种抗原特异性T细胞，以及同时含有CD4和CD8特异性T细胞，该产品的体外杀伤效果明显。并且，EBV-CTL只针对表达EBV抗原的肿瘤细胞，对于正常机体细胞没有杀伤作用;对传统治疗无效、肿瘤复发后耐药的肿瘤病人仍然有效。本文报道为复发难治性NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）病人，前期治疗失败，疾病进展期采用EBV-CTL治疗达到CR，且治疗过程中无明显不良反应，病人耐受性好。目前我们正尝试扩大样本量，验证本治疗方案的安全性及有效性，以期让更多的EBV阳性淋巴瘤病人受益。

[参考文献]

[1]张长凯，郭小芳，卢伟，等. EBV感染与恶性淋巴瘤病人染色体异常、免疫表型及预后的相关性[J].  青岛大学学报（医学版）， 2019，55（3）：275-278，283.

[2]SIDDIQUEY M N， NAKAGAWA H， IWATA S， et al. Anti-tumor effects of suberoylanilide hydroxamic acid on Epstein-Barr virus-associated T cell and natural killer cell lymphoma[J].  Cancer Science， 2014，105（6）：713-722.

[3]GUALCO G， DOMENY-DUARTE P， CHIOATO L， et al. Clinicopathologic and molecular features of 122 Brazilian cases of nodal and extranodal NK/T-cell lymphoma， nasal type， with EBV subtyping analysis[J].  The American Journal of Surgical Pathology， 2011，35（8）：1195-1203.

[4]ANAGNOSTOPOULOS I， HUMMEL M， FINN T， et al. Heterogeneous Epstein-Barr virus infection patterns in peri-

pheral T-cell lymphoma of angioimmunoblastic lymphadenopathy type[J].  Blood， 1992，80（7）：1804-1812.

[5]SWERDLOW S H， CAMPO E， ITARLIS N I， el al. Worth Health Organization classification of turnouts of the haematopoietic anti lymphoid tissues[J].  Lyon： IARC Press， 2008：10-13.

[6]NIJMEIJER B A， MOLLEVANGER P， VAN ZELDEREN-BHOLA S L， et al. Monitoring of engraftment and progression of acute lymphoblastic leukemia in individual NOD/SCID mice[J].  Experimental Hematology， 2001，29（3）：322-329.

[7]PROCKOP S， DOUBROVINA E， SUSER S， et al. Off-the-shelf EBV-specific T cell immunotherapy for rituximab-

refractory EBV-associated lymphoma following transplantation[J].  The Journal of Clinical Investigation， 2020，130（2）：733-747.

（本文編辑 马伟平）