广州市单中心儿童幽门螺杆菌感染诊断与治疗现状分析

梁翠萍?耿岚岚?叶丽萍?李慧雯?任路?陈佩瑜?龚四堂

【摘要】目的 總结广州市某医院幽门螺杆菌（Hp）感染患儿的诊断与治疗现状。方法 回顾在该院接受Hp根除治疗患儿的临床资料，分析其Hp感染、诊断及治疗情况。结果 接受Hp根除治疗的560例患儿中男288例、女272例，年龄（7.94±2.63）岁。45.4%（254/560）患儿行胃镜检查，54.6%（306/560）患儿13C-尿素呼气试验阳性。所有患儿1次根除成功率为60.0%（336/560），3联14 d方案（PPI+阿莫西林+克拉霉素）根除成功率（70.0%）最高，3联序贯方案（PPI+阿莫西林5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5 d）次之（53.6%），3联10 d方案根除率最低（49.4%）。102例患儿在首次根除失败后放弃再次根除治疗，112例患儿接受再次根除治疗。2次根除成功率为69.2%，3次根除成功率为75.0%。86例患儿行Hp耐药检测，Hp分离培养及药敏试验显示培养阳性率为77.9%（67/86），克拉霉素耐药率为17.9%（12/67）。寡核苷酸微阵列技术方法检测克拉霉素耐药基因检出率为19.8%（17/86）。结论 目前该医院未严格采用基于胃镜检查的侵入性方法进行Hp感染诊断，Hp根除成功率较低，应该进行规范化治疗，提高根除成功率，避免扩大根除治疗范围。

【关键词】幽门螺杆菌;诊断;治疗;儿童;广州

Analysis of current status of diagnosis and treatment of pediatric Helicobacter pylori infection in Guangzhou： a single-center study Liang cuiping， Geng lanlan， Ye liping， Li huiwen， Ren Lu， Chen peiyu， Gong sitang.Department of Gastroenterology， Guangzhou Women and Children Medical Center， Guangzhou 510250， China

Corresponding author， Geng lanlan， E-mail： Genglan_2001@hotmail.com

【Abstract】Objective To evaluate current status of diagnosis and treatment of pediatric Helicobacter pylori （Hp） infection in a hospital in Guangzhou. Methods Clinical data of Hp children receiving Hp eradication therapy in our hospital were retrospectively analyzed. The current status of incidence， diagnosis and treatment of Hp infection was investigated. Results A total of 560 children were treated with Hp eradication therapy， including 288 boys and 272 girls， aged （7.94±2.63） years. Gastroscopy was performed in 45.4% （254/560） and 54.6% （306/560） were positive for 13C-urea breath test. The first eradication success rate of all children was 60.0% （336/560）. The success eradication rate of 14-d triple regimen （PPI+ amoxicillin+clarithromycin） was the highest （70.0%）， followed by 14-d triple sequential regimen （53.6%） and 10-d triple regimen （49.4%）. 102 cases abandoned reeradication treatment after the failure of the first eradication therapy， and 112 children were given with reeradication management. The success rate of twice eradication therapies was 69.2%， and 75.0% for triple eradication interventions. 86 children were tested for Hp resistance. Hp culture and drug sensitivity tests of clarithromycin showed that the positive rate of Hp culture was 77.9% （67/86）， and the clarithromycin resistance rate was 17.4% （12/67）. The positive rate of clarithromycin resistant genes was 19.8% （17/86） by oligonucleotide microarray. Conclusions The invasive method based on gastroscopy has not been strictly implemented in our hospital for the diagnosis of Hp infection， and the success eradication rate of Hp is relatively low. Therefore， standardized treatment should be conducted to improve the success eradication rate and avoid expanding the scope of eradication treatment.

【Key words】Helicobacter pylori; Diagnosis; Treatment; Children; Guangzhou

幽门螺杆菌（Hp）是一种革兰阴性、螺旋状、微需氧菌，其与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的发生密切相关，于1994年被WHO列为Ⅰ级致癌因子。儿童是Hp感染的高危人群，一旦感染很少自然根除，感染导致的胃黏膜慢性炎症将持续存在[1]。儿童Hp感染虽然很少引起胃部恶性病变，但可导致儿童慢性胃炎、消化性溃疡发病率上升，而且与诸如生长发育迟缓等疾病相关[2]。为了解广州市儿童Hp感染的诊断及治疗现状，本研究以广州市妇女儿童医疗中心收治的Hp感染患儿为切入点，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报告如下。

对象与方法

一、研究对象

納入2018年1月至2021年3月于广州市妇女儿童医疗中心诊断为Hp感染并接受Hp根除治疗的560例患儿，其中男288例、女272例，年龄8（3 ～ 16）岁。本研究通过本院医学伦理委员会审批。

二、研究方法

收集患儿的一般资料、临床症状、实验室检查结果、胃镜检查结果、黏膜病理组织学检查结果、治疗方法及转归等资料进行诊断现状及治疗现状分析。

1. Hp感染的诊断及根除标准

按文献[3 - 4]专家共识的诊断标准将患儿分为标准诊断组及非标准诊断组。符合下述之一者判断为Hp现症感染，纳入标准诊断组：①胃黏膜Hp细菌培养阳性;②组织病理学检查和快速尿素酶试验（RUT）均阳性;③若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如尿素呼气试验（UBT）和粪便Hp抗原（HpSA）检测结果阳性;④消化性溃疡出血时，组织病理学检查或RUT中任一项阳性。以下情况纳入非标准诊断组：①13C-UBT阳性同时血清Hp抗体阳性和（或）HpSA阳性;②仅13C-UBT阳性。

Hp根除治疗的适应证：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。考虑根治的情况：慢性胃炎、胃癌家族史、不明原因的难治性缺铁性贫血、计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）及监护人、年长儿童强烈要求治疗等。

2. Hp感染的根除治疗方法

根除治疗方案分为：①PPI+阿莫西林+克拉霉素、疗程10 d（3联10 d方案）;②PPI+阿莫西林+克拉霉素、疗程14 d（3联14 d方案）;③PPI+阿莫西林、疗程5 d，PPI+克拉霉素+甲硝唑、疗程5 d（3联序贯方案）;④PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑、疗程10 d （4联10 d方案）;⑤PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑、疗程14 d（4联14 d方案）。其中①②③为一线方案，④⑤为二线方案，一线方案为根除治疗首选方案[3]。药物剂量：阿莫西林30 ～ 50 mg/（kg·d）分2次（最大量每次1 g、2次/日），克拉霉素15 ～ 20 mg/（kg·d）分2次（最大量每次0.5 g、2次/日），甲硝唑

20 mg/ （kg·d）分2次（最大量每次0.5 g、2次/日），PPI（奥美拉唑）0.6 ～ 1.0 mg/（kg·d）分2次（最大量每次40 mg、2次/日）[3-4]。口服阿莫西林前需进行青霉素皮试，皮试阳性者换用甲硝唑。

3. Hp根除治疗的疗效判断

治疗结束4周后复查13C-UBT，结果阴性判断为根除成功，结果阳性则判断为根除失败。1次或多次根除成功者以第1次根除结果纳入分析。

4. Hp对克拉霉素耐药检测

4.1 Hp的分离培养与药敏试验

钳取行胃镜检查者的3块胃窦黏膜，1块进行组织切片，1块用于组织分离培养，1块用于耐药基因检测。将胃窦黏膜标本转种于心脑浸液琼脂加5%羊血培养基中，微需氧条件下于37℃培养箱内培养3 ～ 7 d，分离菌落传代培养48 h，于显微镜下观察培养所得菌株是否与Hp菌株形态一致，并经革兰染色以及尿素酶、氧化酶、过氧化氢酶实验鉴定Hp菌株。

采用Kirby-Bauer纸片扩散法进行克拉霉素药敏试验，以卡尺量取抑菌圈直径，直径 ≤14 mm为耐药，直径> 15 mm为敏感。

4.2 寡核苷酸微阵列技术行克拉霉素耐药基因检测

取胃窦黏膜标本，提取Hp菌株DNA。采用 PCR 法检测3个与克拉霉素耐药相关的突变位点：23SrRNA基因A2142G、A2143G、C2182T。寡核苷

酸探针包括A2142G、A2142C、A2142T、A2143G、A2143C、A2143T、C2182T、C2182A及C2182G等。探针长度为（15±2）bp;突变位点位于探针中间部分，两端各延伸7 ～ 10 bp。探针3端以氨基酸修饰，探针通过芯片点样仪点至醛基化玻片上，下游引物5末端用Cy3荧光标记，进行不对称扩增。扩增产物与芯片杂交后洗涤、用激光共聚焦扫描仪扫描芯片并分析，观察信号强度。

三、统计学处理

采用SPSS 22.0分析数据，计量资料先行正态性检验，不符合正态分布的计量资料以M（P25， P75）表示，计数资料表示为例（%）。非正态分布计量资料组间比较用Mann-Whitney U检验，多组间比较用Kruskal-Wallis检验;计数资料组间比较用χ2检验或配对χ2检验。总体比较P < 0.05，或两两比较P < 0.017，表明数据差异具有统计学意义。

结果

一、儿童Hp感染诊断结果

1.基本情况

560例患儿中254例（45.4%）接受了胃镜检查，取胃窦部黏膜行RUT阳性，同时进行组织病理学检查显示Hp阳性，被纳入到标准诊断组。其中11.0%（28/254）患儿胃镜发现十二指肠球部溃疡，89.0%（226/254）患儿胃镜表现为慢性浅表性胃炎，胃窦部见结节样淋巴增生，14.6%（37/254）患儿发现胃窦部结节样淋巴增生合并糜烂灶。

560例患儿中306例（54.6%）被纳入到非标准诊断组，28.4%（87/306）为13C-UBT阳性且血清Hp抗体阳性和（或）HpSA阳性;71.6%（219/306）仅13C-UBT阳性。

所有患儿中537例（95.9%）的家长或看护人存在先证Hp感染。

2.临床表现及相关检查

560例患儿的临床表现以腹痛最常见，其次为食欲差、恶心呕吐、口臭、嗳气、反酸、腹胀。标准诊断组与非标准诊断组患儿年龄、性别、临床表现、根除治疗方案选择均无差异，所有患儿基线特征见表1。

560例患儿中68.4%（383/560）患儿体质量低于相应年龄别中位数，27.9%（156/560）低于标准身高-1SD，11.3%（63/560）低于标准身高-2SD，1.9%（11/560）低于标准身高-3SD[5]。560例患儿外周血血红蛋白为（126.0±11.9）g/L，

其中16例血红蛋白低于105 g/L，胃镜检查均发现消化性溃疡。560例患儿外周血血小板计数为（318.0±92.0）×109/L，血白蛋白浓度为（43.9±6.4）g/L，均无明显偏离正常值者。

二、儿童Hp感染治疗结果

1.根除治疗适应证

本组患儿根除治疗适应证包括消化不良（278例）、慢性胃炎（226例）、消化性溃疡（28例）、胃癌家族史（8例）、计划长期服用NSAID（6例），合并特发性血小板减少性紫癜（2例），另有12例为家长强烈要求。

2.根除治疗效果

98.6%（552/560）患儿在首次根除治疗时使用一线方案，1.4%（8/560）患儿使用二线方案。60.0%（336/560）患儿首次根除成功，纳入成功组分析。40.0%（224/560）首次根除失败，纳入失败组分析，其中102例首次根除失败患儿放弃再次根除治疗，2例进行了4次根除治疗，16例进行了3次根除治疗，104例进行了2次根除治疗。32例患儿在2次根除治疗后复查13C-UBT仍为阳性，2次根除成功率为69.2%;4例患儿在3次根除治疗后复查13C-UBT仍为阳性，3次根除成功率为75.0%，见表2。

总体根除率为75.4%（422/560）。在单次或多次根除治疗后45.7%（256/560）患儿自我感觉临床症状消失，41.4%（232/560）感觉临床症状好转，5.4%（30/560）腹痛消失但仍存在食欲差情况，7.5%（42/560）感觉症状无改善。2例合并特发性血小板减少性紫癜患儿中1例治疗后多次复查外周血血小板计数正常，另1例治疗后外周血血小板计数无改善。

3.根除治疗方案

成功组中53.6%（180/336）采用3联10 d方案，35.1%（118/336）采用3联14 d方案，8.9%（30/336）采用3联序贯方案，1.8%（6/336）采用4联10 d方案，0.6%（2/336）采用4联14 d方案。

按1次根除成功对比不同方案根除率发现，3联14 d方案根除成功率（70.0%）最高，3联序贯方案次之（53.6%），3联10 d方案最低（49.4%），比较差异有统计学意义（χ2=22.819，P < 0.05，）。不同方案根除率两两比较结果显示3联10 d方案与3联14 d方案比较差异有统计学意义（χ2 = 22.053，P < 0.001）;3联14 d方案与3联序贯方案比较差异有统计学意义（χ2 = 5.947，P = 0.015）;3联10 d方案与3联序贯方案比较差异无统计学意义（χ2 = 0.320，P = 0.572），见表3。

三、Hp耐药检测结果

86例患儿进行了Hp耐药检测，胃镜检查结果以慢性浅表性胃炎最常见[57.0%（49/86）]，十二指肠球炎次之[29.1%（25/86）]，还有12例为十二指肠球部溃疡。组织病理学检查Hp检出阳性率为93.0%（80/86）。Hp的分离培养及药敏试验显示培养阳性率为77.9%（67/86），克拉霉素耐药率为17.9%（12/67）。86例的胃窦黏膜标本均完成了寡核苷酸微阵列技术检测耐药基因，结果显示A2142G位点均为野生型，A2143G突变率为10.5%（9/86），C2182T突变率为9.3%（8/86），未发现A2143T、A2143C、C2182A和C2182G的突变，耐药基因检出率为19.8%（17/86）。不同方法耐药检测结果比较差异无统计学意义（χ2 = 0.017，P = 0.771），见表4。

讨论

人类对Hp普遍易感，感染多发生在儿童期，感染的危险因素包括社会经济水平差、人口拥挤、不洁净的食用水、儿童时期不分床、家庭成员中有感染者、母亲用咀嚼过的食物喂孩子、非母乳喂养、家长受教育程度低等[6-7]。世界胃肠病组织指出儿童Hp感染率为10% ～ 80%，超过50%的感染者在10歲以前被感染。本研究中95.9%患儿的家长或看护人存在先证Hp感染，提示家庭内传染是儿童Hp感染的主要途径。提倡家庭内分餐制、形成正确喂哺婴幼儿的习惯等以减少家庭成员间的传播可能是预防儿童期Hp感染的重要方法。

Hp感染会导致胃黏膜慢性炎症持续存在，慢性胃炎影响患儿的食欲及营养吸收，导致儿童生长迟缓[8]。本研究中68.4%（383/560）患儿体质量属于中下水平。既往认为Hp感染可能通过影响胃酸分泌及减少抗坏血酸而影响铁的吸收，或引起胃黏膜损伤增加铁的丢失，或与宿主竞争吸收铁等机制导致缺铁性贫血，但也有研究者认为两者无关[9-10]。本组资料显示Hp感染与缺铁性贫血关系不大，可能与铁吸收的主要部位在十二指肠和空肠上段，而Hp感染主要引发胃黏膜炎症，对铁吸收影响不大有关。

指南或专家共识推荐儿童Hp感染的诊断主要基于胃黏膜活组织检查培养阳性，不推荐使用血清、全血、尿液或唾液Hp抗体检测法，诊断标准相对严格可避免过度检测儿童Hp[3， 11]。但由于13C-UBT的准确度及特异度均在95%以上，且具有无创、简便、费用低廉及应用广泛等优点，临床医师常采用13C-UBT判断是否存在Hp感染[12]。本研究中非标准诊断组患儿占54.5%，未行胃镜检查确诊，诊断手段过于宽松，未能严格遵从现行指南或专家共识。

对比不同根除治疗方案，3联14 d方案根除率最高，3联序贯方案次之，3联10 d方案最低，总体根除成功率接近欧洲儿童根除率，但仍未达到根除成功率90%的期望值[13]。3联序贯方案和3联10 d方案的根除率低，或不适合继续作为儿童Hp感染的一线治疗方案。部分患儿在2次根除治疗后无选择根除率更高的二线方案是导致根除治疗再次失败的原因之一。另外，抗生素耐药尤其克拉霉素耐药是导致根除失败的主要原因。国内学者报道Hp甲硝唑耐药率为83.7%，克拉霉素为20.8%，阿莫西林为8.7%[14]。本研究Hp培养+药敏试验显示克拉霉素耐药率为17.9%，克拉霉素耐药基因检出率为19.8%，2种方法的结果无差异，但前者费时长、操作难度大、培养阳性率不高，限制了该方法的临床实际应用，后者具有快速、简单、准确的特点，可及时为临床用药提供指导。有关成人的研究表明含呋喃唑酮的铋剂四联疗法Hp根除成功率高达93.8%，但由于儿科医师对铋剂的认识不足及医院药房未引进铋剂等原因，本研究中的患儿未选用根除成功率更高的含铋剂方案[15]。

综上所述，本研究以广州市妇女儿童医疗中心收治的Hp感染患儿为切入点进行了相关探讨，结果显示该中心未严格执行基于胃镜检查的侵入性方法进行Hp感染诊断，因此提示该地区同行们应该严格遵从现行指南或专家共识进行规范化治疗，避免扩大根除治疗范围，另外该中心的Hp根除率较低，应开展基于药敏试验的Hp个体化治疗方案，选择合适的治疗时机以提高该地区儿童Hp根除成功率。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-07-19）

（本文编辑：洪悦民）