运动损伤后康复的运动功能评价

李伟 丁杰 谈艳 吴攀文 姜雯君

（1.西华师范大学 四川南充 637002;2.国家体育总局运动医学研究所体育医院 北京 100061;3.南京邮电大学体育部 江苏南京 210000;4.山东第一医科大学运动医学与康复学院 山东泰安 271000）

1 竞技体育RTS的运动功能评价

对于职业运动员来说，RTS决策涉及多种影响因素，是以运动员为中心，多方面（如医疗人员、教练员、家长、管理人员等）协调参与的复杂过程[1]。以往RTS决策大多是经验性的，运动员关注的是最短时间内恢复运动参与，教练员则关心的是运动员能否恢复最佳运动状态，而医疗人员更注重预防再损伤。由此，国际运动物理治疗联盟、瑞士运动物理治疗协会和英国运动医学杂志（BJSM）于2015年在瑞士首都伯尔尼共同主办了第一届国际RTS大会。会后共同声明：应综合生物学、心理学和社会学方面的有关风险因素，由医疗人员、运动员、教练和其他有关人员共同作出最佳RTS决策；实践经验、科学依据和运动员表现的有机结合对长期有效的RTS决策至关重要；许多常见损伤的RTS标准并无确凿的科学依据，未来相关研究应着重于RTS评价的标准化方法和预测因素的确定[1]。

1.1 简易运动功能评价

简易运动功能测试具有操作简便、能相对准确地反映专项运动表现的优势，在RTS评价标准中的作用不可替代，尤其是对于运动员重返赛场水平的界定和评价。目前，相关RTS的研究多集中在特定运动损伤在不同运动项目业余和职业运动员中的术后重返运动，且多显示有较高的可能性恢复运动，但大多研究存在重返运动的水平界定不明确、仅采用功能性量表作为评价指标且不统一或者专项能力评价不规范等不足[2-5]。Raimen等[3]在髋关节撞击综合征（FAI）运动员术后RTS的综述和荟萃分析研究中指出，仅37%的相关研究区分了RTS和重返损伤前运动水平（RTSPRE），缺乏术后专项运动能力评价就不能对运动员恢复到何种运动水平做出判断。Wiley等[4]提出了半月板损伤术后RTS标准的一般原则，包括相比健侧的膝关节无痛全关节活动范围、专项运动无肿胀、跑步技术正常、神经肌肉控制能力良好（现场PPT）、膝关节力量达对侧90%以上以及重返运动的心理评估等，但尚无相关研究证实，且关于RTS的专项能力评价的研究还很少。有的研究者仅选用专项运动表现指标或单一功能评分量表作为RTS评价标准。Ialenti等[5]在肩关节术后RTS的综述和荟萃分析研究中，仅采用一种肩关节功能评分（Rowe score）作为评价指标。Newman等[6]仅采用标准杆达果岭次数和击球距离对20位髋关节镜术后的职业高尔夫选手进行了专项运动能力评价，发现FAI高尔夫运动员患者髋关节镜手术后可恢复甚至超越损伤前运动水平。

前交叉韧带重建术（ACLR）后运动员RTS的评价标准一直是运动医学领域的研究热点之一。Kong等[7]研究了ACLR后6个月的功能表现，发现3项PPT（协同收缩试验、折返跑和卡里奥卡试验）有助于ACLR患者的功能评价；单足跳、60°/s屈膝力量、IKDC评分和Tegner评分之间高度相关。Grindem等[8]总结了2007—2011年间的相关文献，认为ACLR患者RTS的标准包括股四头肌力量测试、4种单足跳测试的下肢对称指数（LSI）、整体等级评分（GRS）和日常生活能力评分的膝关节评分（KOS-ADLS），共7个指标，所有指标均应大于90%，结果发现重返一级运动者2年内再损伤率增加了4倍，术后9个月以上RTS和良好的RTS前股四头肌功能对称性可明显减少再损伤率。Losciale等[9]总结了单足跳对ACLR后RTS测试可靠性的相关文献，发现单足跳与IKDC量表和KOOS的分值有一定相关性，与术后12个月RTS呈弱相关（r范围为0.318～0.553），因此单足跳测试还不能作为ACLR后RTS的可靠依据。可以看出，ACLR后重返运动的评价方案基本包括功能评分量表、PPT和实验室测试，但是并无规范化的统一评价方案和评价标准。谈艳和李伟[10]对大腿肌肉拉伤后准备重返赛场的青少年男子足球运动员单足跳动作的下肢表面肌电图（SEMG）进行了研究，发现受伤运动员与健康运动员下肢肌肉发力次序存在显著差异，受伤组股二头肌贡献率显著大于对照组，这种代偿机制增加了受伤组运动员重返赛场后再损伤可能性。Miyashita等[11]对男性长曲棍球运动员头部冲击与BESS测试间相关性的研究中采用头盔内传感器采集相关参数，认为BESS总分可作为累积性头部震荡性冲击导致的平衡能力异常的敏感评价方法，从而可用于脑震荡后RTS的评价。这些研究结果说明，特定损伤的运动员RTS简易测试标准还应结合便携式精密测量手段，以便更及时、准确地发现潜在的可能造成再损伤的功能异常。Hansen等[12]通过对病人跟腱损伤后3个月进行肌腱总破裂评分（ATRS）预测患者一年后重返体育领域的能力，发现ATRS评分具有预测的价值，Olsson等[13]也认为ATRS具有良好的预测功能，在3个月时进行评分，ATRS增加了10分，可以预测在6和12个月时的足后跟高度提高2%。这些研究都有可能提示ATRS对损伤后1年患者的功能预后具有预测价值。

1.2 实验室运动功能评价

实验室运动功能评价通常是指通过专业设备对测试者进行的客观评价，对于脊柱损伤的运动员，X线检查是必不可少的。对于颈椎损伤的运动员，若X线片结果显示没有半脱位或曲度异常，也无神经或骨质损伤，同时其他指标如颈部无疼痛，且颈部运动范围和强度正常，此时则可以考虑重返赛场[14]。对于腰椎受损的运动员，特别是进行腰椎融合术后的运动员，重返运动的标准除了确保融合术后1年，影像学检查证实达到骨性愈合是运动员重返运动的重要标准[15]。

Andreas Serner做的一项关于男性运动员急性内收肌损伤重返运动的研究中，使用磁共振（MRI）结果对损伤情况进行分级，在分级的基础上达到3个重返运动阶段（无痛、完成受控训练的情况以及重返全部团体训练）的时间[9]。以上研究均体现出实验室检查在运动员运动功能评价方面的必要性。

2 大众健康的RTW

对于普通大众来说，受伤后何时可以返回工作岗位是工作人员与雇主十分关心的问题，因此，许多雇主通过重返工作（RTW）、适应工作（FFD）以及相关工作评估等医疗检测手段确认工人是否有返回工作岗位的身体条件[16]，但使用何种评估工具进行测量仍存在争议，不同的提供者有不同的观点[17,18]。功能能力评估（FCEs）是用来评估员工执行有意义任务的能力的系统方法[19]。但FCEs系统数量繁多，但不同的FCE系统在如何解释测量方式上缺乏一致性[20,21]，FCEs的分类方法通常从力量测量及功能能力评估两方面对工人进行测量，力量测量又分为静态肌力测试与动态肌力测试，这两个指标的选取需要根据工人的工作岗位性质。如果工作的性质主要涉及静态工作，则适合稳定的结构或者是需要手持物体的测试，如果工作性质要求移动，则比较适合动态力量测试[22]。等长肌力测试设备通常采用标准化设定，通常由一个模拟或数字测力仪和一个分隔肌肉群组以及限制身体活动的约束系统组成。等距力用连接在记录设备上的力传感器测量得出，用图形的方式显示力-时间测量值[16]。

Gallagher S等人指出，利用静态力量测试是存在争议的，许多研究人员认为静态力量的测量并不能完全反映人体在现实生活中的工作活动，因为在大多数情况下，在工作中的动态因素是导致人体移动的原因[23]，与此同时，也有研究人员指出，肌肉的收缩本身是需要遵循牛顿第二定律来改变物体的运动状态的[24]。等惯性收缩另一种特点是，物体的质量保持不变，而肌肉的长度随着运动而变化[25]。两种比较常用的等惯性收缩评估方案是升降实验（LIFTTEST）与渐进等惯性升力评估（PILE），LIFTTEST使用改良的举重装置（类似于用于健身的电缆机），其中的受试者升降在预定距离上的比重[26]，而PILE方案，受试者逐渐抬举，同时不断增加抬举重量直至疲劳点[27,28]。相较之下，等惯性肌力测试更能代表现实中的活动状态。

功能能力评估的测量也是FCE系统中评价重返工作的重要指标。功能能力评估被用作预测未来伤害风险的工具，辅助减少未来损伤风险。

FCEs可以提供与工作有关的力量能力的客观测量，并有助于支持医疗提供者对工人RTW或FFD能力的意见。在使用FCEs来确定工人是否可以返回工作时，医疗提供者必须考虑测量方法是否模拟了个人返回工作的实际情况。

3 总结与展望

运动员损伤后能否重返赛场，是目前运动医学实践中的重点问题。重返赛场是运动员运动损伤治疗与康复的终极目的，也是治疗效果的最终体现。为了保证运动员重返赛场的过程中能够达到“早期”与“安全”的平衡状态，应做到治疗方式与运动项目结合、手术与康复体能结合、共性化与个性化相结合的“三结合”方式[29]。选择合适且可靠的临床评定指标评估运动员的运动功能是其中的重要步骤。但针对不同的损伤类型，目前的评价指标普遍缺乏统一性。

以ACL损伤后重返运动的临床现状来讲，KT-2000、轴向位移试验、拉赫曼试验与等速肌力测试等指标是比较常用的临床康复评定的重要指标，但也有许多研究显示，这些测试方法并不能可靠反映膝关节运动功能稳定性及整体运动状态，并且缺乏统一的标准。运用电子设备，如便携式精细仪器可能是今后的一种较为可行的方案，对运动时的动作及环境情况进行数据搜集及分析，以减少运动损伤风险及辅助RTS评价。对于其他类型的运动损伤，临床上运用的RTS运动功能评价方法是多样的，但由于损伤类型以及个体恢复情况的不同，评价手段则需要结合简易评价方式及实验室检查方法，对运动员整体情况进行评价，以保证运动员恢复至运动水平。

对于运动员来说，能够重返赛场与恢复赛场职业状态是他们的期望；对于普通群众来说，在损伤后能够重返工作岗位并延长职业寿命是他们的目标。如今，临床上应用的评价方式普遍为FCEs系统，重点关注与工作相关的力量能力测量，选择最接近于实际工作状态的评价手段能有效地进行重返工作的评价。到目前为止，FCEs系统对于RTW评价是具有重要意义的，有效的FCEs方法不仅可以预测工人的工作能力，并且可以为工人提供康复方面的帮助与建议。但由于FCEs系统的多样性，如何选择合适的测试方法缺乏标准，选择更加贴合工作性质的测试方法才有意义。未来的研究应更加注重FCEs与职业性质的联系，并依据工作性质对FCEs测试方法进行分类。

该文对目前RTS及RTW的运动功能评价方式进行综述，对于运动损伤后，RTS及RTW是一个综合且偏向于个体化的问题，目前针对不同损伤类型的重返运动决策指标的研究日益增多，但普遍缺少对客观指标和对测试结果的详细叙述，以及指标信效度的检测，还应该进行更多相关研究。未来需要建立运动损伤后对临床进行指导的标准及指南，尤其是运动员损伤后重返赛场的运动功能评价的意见共识。