宫腹腔镜联合炔雌醇环丙孕酮治疗剖宫产术后子宫切口憩室的临床疗效

李 兰 余 洁 杜世华 王润秋 方前进 吕发辉 桑 琳

剖宫产术后子宫切口憩室(post cesarean scar diverticulum，PCSD)又称为子宫瘢痕憩室，指剖宫产术后子宫切口与宫腔相通处因愈合缺陷而发生的凹陷。近年来，剖宫产率在全球范围内呈现上升趋势，PCSD的发生率也逐年增多。研究发现，1次剖宫产PCSD发生率为61%，2次及以上剖宫产史的女性病发率达81%以上。PCSD主要临床症状为异常子宫出血、慢性盆腔痛、不孕，也有增加憩室处妊娠、胎盘植入、子宫破裂、大出血的风险，甚至危及母儿生命。PCSD的大小与症状的严重程度呈正相关，一般认为，只要有临床症状，都应该得到及时有效的治疗。本研究通过探讨宫腹腔镜联合炔雌醇环丙孕酮治疗PCSD的疗效，以期治疗PCSD，缩短月经经期，改善患者症状，为临床诊疗提供新的治疗方案及理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月至2020年6月于合肥市第二人民医院妇科诊疗的102例PCSD患者作为研究对象。按照随机数字法，分为对照组、宫腹腔镜组和综合治疗组，每组34例。纳入标准：①有1次及以上剖宫产手术史者；②有异常子宫出血症状(包括经期延长、月经过多、月经间期出血等)者；③经阴道超声确诊为子宫切口憩室者；④半年内无生育意愿者。排除标准：妊娠、生殖器感染、严重的肝肾功能疾病、明显手术禁忌者。

1.2 方法 对照组仅临床上定期随访，宫腹腔镜组和综合治疗组患者均于月经干净后3～7天行宫腹腔镜手术，术中采用全身麻醉，于腹腔镜下全面探查盆腹腔情况，对盆腔粘连的患者行粘连松解术，恢复盆腔解剖结构。打开子宫膀胱腹膜反折,下推膀胱暴露子宫下段瘢痕病灶；同时行宫腔镜探查,定位憩室位置，腹腔镜下见憩室处肌层菲薄，准确切除憩室，缝合后，再次行宫腔镜探查见憩室消失。查盆腔内无渗血，放置盆腔引流管1根，关腹，术闭。术后，所有患者予止血、预防感染等对症治疗。其中，综合治疗组患者于术后每次月经来潮第3天口服炔雌醇环丙孕酮(Byer Weimar GmbH und Co.KG，国药准字J20140114)，每天1次，每次1片，连服21 d为1个疗程，共6个疗程。

1.3 观察指标 观察比较3组患者一般资料，包括年龄、剖宫产次数、经期天数及憩室直径；宫腹腔镜组、综合治疗组围手术期基本情况，包括手术时长、术中出血量、术后阴道出血时间及住院时间；3组患者诊疗后第2、4、6个月经经期天数；综合评估3组患者第6个月经周期后的月经改善总有效率及PCSD修复率情况。

1.4 疗效评价 月经改善情况评估：①治愈，经期<7 d；②好转，经期较术前缩短>2 d，但经期仍>7 d；③无效，经期无变化或缩短<2 d。月经改善总有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。PCSD治疗后评估：①治愈，子宫下段瘢痕处液性暗区消失；②好转，子宫下段瘢痕处液性暗区较治疗前缩小(>3 mm)，但未消失；③无效，子宫下段瘢痕处液性暗区范围较治疗前无明显变化。PCSD修复率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 3组患者一般资料比较 3组患者年龄、剖宫产次数、术前经期天数及术前憩室直径进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 宫腹腔镜组和综合治疗组患者围手术期基本情况比较 宫腹腔镜组和综合治疗组患者手术时长、术中出血量、术后阴道出血时间及住院时间进行比较，差异无统计学意义(

P

>0.05)。见表2。

表2 宫腹腔镜组和综合治疗组患者围手术期基本情况比较

2.3 3组患者不同时间点月经经期天数比较 3组患者第2、4、6个月经经期天数比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)。对照组不同时间月经经期天数变化差异无统计学意义(

P

>0.05)，治疗后宫腹腔镜组、综合治疗月经经期天数随时间的推移有逐渐缩短的趋势，不同时间月经经期天数变化差异有统计学意义(

P

<0.05)。组别和时间因素对月经经期天数变化有交互作用(

P

<0.05)。见表3。

表3 3组患者不同时间点月经经期天数比较

2.4 3组患者月经改善总有效率及PCSD修复率比较 宫腹腔镜组、综合治疗组患者月经改善总有效率分别为82.35%和97.06%，均高于对照组(17.65%)，且综合治疗组高于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。宫腹腔镜组、综合治疗组患者PCSD修复率分别为85.30%和88.23%，均高于对照组(11.76%)，差异均有统计学意义(

P

<0.05),宫腹腔镜组与综合治疗组相比，差异无统计学意义(

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>0.05)。见表4～5。

表4 3组患者月经改善有效率比较 [例(%)]

表5 3组患者PCSD修复率比较 [例(%)]

3 讨论

PCSD是剖宫产术后的远期并发症之一，其形成主要与剖宫产切口选择的过高或过低、子宫切口缝合过密或过稀、切口愈合不良、感染等有关，严重影响患者的生活质量和身心健康。本研究首次以宫腹腔镜手术治疗后辅以炔雌醇环丙孕酮治疗PCSD，以期改善PCSD患者的临床症状，提升治疗效果。

本研究结果显示，PCSD患者进行宫腹腔镜手术治疗或综合治疗后月经经期改善率(82.35%、97.06%)、憩室修复率(85.30%、88.23%)，均高于对照组，与Liu等报道相近，表明宫腹腔镜手术或者综合治疗可准确定位憩室部位，切除子宫瘢痕缺损后修复瘢痕，恢复子宫肌层厚度、调整月经周期及经血量，对于憩室大且壁薄的患者疗效显著。综合治疗组与宫腹腔镜组在PCSD修复率上均无明显差异，但有月经经期天数缩短、月经改善率提高的情况，表明炔雌醇环丙孕酮可修复子宫内膜功能层螺旋小动脉，抑制黄体生成素及雄激素的产生，促进子宫内膜迅速修复，进而缩短月经周期，改善阴道出血量，有效治疗月经紊乱的症状，但对于憩室的大小改善作用有待探讨。对于宫腹腔镜组、综合治疗组手术后第6个月经周期后复查经阴道超声仍有憩室的患者，可能是因为部分憩室切除后缝合的切口边缘对齐困难，导致瘢痕愈合不良。因此，对于该术式应由熟练操作腹腔镜及宫腔镜手术的高年资妇产科医师主刀，注意病灶部位切口选择，适当切除憩室周围组织，掌握缝合技巧，促进切口愈合，以降低PCSD的再次发生率。但本文尚有不足之处，因样本量小、随访时间短，且对于手术后服药患者停药后月经改变及发展情况尚未随访，不能进行远期效果的评估，需后期增大样本量研究并延长随访周期来进一步寻找依据。

综上所述，宫腹腔镜治疗PCSD时可以有效切除憩室，缩短月经经期，且以炔雌醇环丙孕酮辅助治疗后效果更佳，是一种新的综合治疗方案，值得临床应用。