女性乳腺癌患者术后并发腋网综合征的危险因素分析

黄 毅 李 磊 刘启岑 朱友梅 吴圣芳

乳腺癌是目前全球女性最常见的恶性肿瘤，手术治疗乳腺癌会诱发腋网综合征(axillary web syndrome，AWS)，其发生率为36%～86%，常发生于术后2～8周，也有报道发生在术后数月甚至一年以上。AWS以术后患肢疼痛及皮下扪及条索状结构为主要特点，合并患肢肿胀，虽有一定自限性，但长期发展会引起肌筋膜综合征、患肢肌肉萎缩及肩关节周围炎，对患者预后生活质量带来极大影响。本研究回顾性分析乳腺癌患者术后发生AWS的影响因素，以期为临床制定干预措施提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月于黄山市人民医院收治的涉及腋窝手术治疗的女性乳腺癌患者256例，术后均随访1年以上，AWS诊断标准：体格检查为AWS的金标准，在腋窝、手臂内侧、前臂和腕部触及1条以上的条索状结节；彩超检查确认条索状结节存在，特征性表现是低回声的管状结构和无血流信号。纳入标准：术前空芯针穿刺或术中活检病理明确证实为乳腺癌；行腋窝前哨淋巴结活检术(sentinel lymph node biopsy,SLNB)或腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection,ALND)。排除标准：男性乳腺癌者；双侧乳腺癌者；既往肩关节或腋窝手术史者；合并严重器质性疾病者。256例患者年龄27～73岁，中位年龄47岁。全部患者均行根治性手术治疗，根据术后随访证实AWS发生情况分为阳性组(有AWS)79例(30.86%)和阴性组(无AWS)177例(69.14%)。

1.2 方法 采集所有入组患者临床资料，包括年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、患侧位置、腋窝术式、淋巴结是否转移、淋巴结清扫数目、是否新辅助治疗、是否化疗、是否放疗、功能锻炼间隔时间(1个月内或1个月以上)等。术后患者每月定期随访，由高年资主治医师进行体格检查，临床可疑术后并发AWS患者行影像学检查进行确诊。

手术方式：患者均接受乳腺癌根治性手术治疗，根据术前影像学检查结果及患者意愿选择手术方式(SLNB或ALND)。SLNB采取2 mL亚甲蓝注射于乳晕旁皮下组织内，按揉15 min后取腋窝皮纹切口，沿蓝染淋巴管找到前哨淋巴结，送检术中冰冻，冰冻病理证实癌转移者继续行ALND。ALND患者常规清扫Ⅰ、Ⅱ级水平淋巴结，术前影像学检查Ⅱ级水平淋巴结可疑转移患者清扫至Ⅲ级水平。

2 结果

2.1 女性乳腺癌患者术后并发AWS的单因素分析 单因素分析结果显示，组间确诊年龄、BMI、手术方式、淋巴结数目、淋巴结是否转移、是否放疗及锻炼时间等比较，差异均有统计学意义(

P

<0.05)。见表1。

表1 女性乳腺癌患者术后并发AWS的单因素分析[例(%)]

2.2 女性乳腺癌患者术后并发AWS的多因素分析 以单因素分析中差异有统计学意义的变量[确诊年龄(≥60岁=0，<60岁=1)，BMI(>24 kg/m=0,≤24 kg/m=1)，手术方式(ALND=0，SLNB=1)，淋巴结清扫数目(≥20=0，<20=1)，淋巴结转移(是=0，否=1)，放疗(是=1，否=0)，功能锻炼时间(≥1月=0，<1月=1)]为自变量，将是否并发AWS(否=0,是=1)作为因变量，采用Enter法引入变量进行多因素logistic回归分析，结果显示，年龄<60岁是患者术后并发AWS的危险因素(

OR

=2.308)，SLNB(

OR

=0.254)和一月内进行功能锻炼(

OR

=0.517)是患者术后并发AWS的保护因素。见表2。

表2 女性乳腺癌患者术后并发AWS的多因素分析

3 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的癌症，2018年全球女性乳腺癌发病率为46.3/10人，我国女性乳腺癌发病人数位居世界首位，占世界女性乳腺癌发病人数的17.6%，且呈上升趋势。随早期诊断及综合治疗的进步，患者的无病生存期和总生存期已有显著改善，术后恢复机体基线功能及术后长期生活质量的改善成为越来越多患者的诉求。AWS是乳腺癌患者术后常见且易忽略的并发症，以腋窝为中心向四周扩散的皮下结节为特征，伴随患肢疼痛和肩关节活动受限，长期发展影响患者生理功能及生活质量。

本研究发现，乳腺癌患者在术后随访1年以上时间内AWS发生率为30.86%(79/256)，与国内报道相近。既往研究认为乳腺癌术后AWS发生的主要原因是腋窝手术对局部淋巴管及血管的破坏造成血液回流受阻造成。本研究多因素分析结果表明，年龄<60岁、行ALND及术后功能锻炼间隔时间>1个月是乳腺癌患者术后出现AWS的危险因素。国外研究证实，年龄<60岁是乳腺癌术后早期发生AWS的危险因素，本研究与之相符，确诊年龄<60岁的女性AWS发生率是60岁以上女性的2.31倍。分析原因可能为年轻女性通常清扫范围更广，并发AWS时更易检出，同时年长女性皮下脂肪含量较多，脂肪组织内淋巴管网丰富，术后代偿能力较强，不易发生淋巴回流受阻。Johansson等通过D2-40免疫染色发现1例淋巴管内血栓案例，证实AWS起源于淋巴管。乳腺癌术后AWS发生的病理、生理基础是乳腺癌手术清扫受累淋巴结时，切断了淋巴管的回流通道，造成淋巴回流受阻，炎症细胞浸润形成淋巴管炎；与此同时受损部位细胞释放组织因子，引起周围组织过度凝集，淋巴管内血栓形成，成纤维细胞增殖形成纤维束。ALND相较SLNB对手术区域淋巴管、血管及神经破坏损伤程度更大，因此术后发生AWS风险更高。术后早期进行功能锻炼，皮下脂肪组织内淋巴管网及血管网重建复通可以促进炎症消退，降低AWS发生。

AWS被认为是一种自限性疾病，其在发生后3个月内AWS结节可自行消退，但Koehler等研究发现17例AWS患者中10例症状持续12周以上。对于乳腺癌术后患者，患侧出现结节、疼痛及活动受限等症状易造成焦虑，同时AWS也可以转归为慢性病程，降低患者生活质量，严重者有致残风险。为确保乳腺癌患者术后尽早恢复身心健康，需要加强对AWS的临床关注，需要对患者充分宣教，包括腋窝术后发生上肢结节的风险，患肢疼痛、患侧肩关节活动受限的干预和治疗措施。目前，AWS的治疗方法主要有物理治疗、药物治疗、手法引流和手术治疗，均具有一定的局限性。物理治疗有热疗、动作锻炼和力量锻炼等；药物治疗即使用镇痛药、非甾体抗炎药和促血管活性药，镇痛药物配合物理治疗会对患者心理和症状起到改善作用；手术切除目前存在争议，主要应用于症状较重且持续不能改善者，手术切除AWS的纤维结节有增加上肢淋巴水肿的风险。

综上所述，AWS是乳腺癌患者术后常见的并发症，在低BMI及确诊年龄<60岁患者中更易发生，患者发生淋巴结转移、行ALND及淋巴结清扫数目过多是发生AWS的危险因素，而术后早期进行功能锻炼是AWS发生的保护因素，可采取干预措施，以改善患者预后生活质量。