万古霉素对徐州地区2015—2019年MRSA最低抑菌浓度值飘移特征

纵 帅，徐银海，丁兴龙， 徐萍萍

(1. 徐州医科大学附属医院检验科，江苏 徐州 221002； 2. 徐州医科大学第二附属医院检验科，江苏 徐州 221002； 3. 徐州市中心医院检验科，江苏 徐州 221009)

全国细菌耐药监测网监测数据[1]显示，2014—2019年耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus, MRSA)检出率为30.2%～36.0%，MRSA一直是最重要的医院感染革兰阳性多重耐药菌之一。糖肽类抗生素(如万古霉素和替考拉宁等)是治疗革兰阳性菌的主要手段，尤其是万古霉素一直是临床治疗革兰阳性菌感染的“最后一线药物”。万古霉素以高亲和力结合到革兰阳性菌细胞壁前体肽聚糖末端的丙氨酸，阻断构成细菌细胞壁高分子肽聚糖合成，造成细胞壁缺损而杀死细菌，尤其对正在分裂增殖的细菌呈现快速杀菌作用，同时对胞浆中的RNA合成也有抑制作用。万古霉素是目前临床治疗MRSA感染最重要和最有效的抗生素之一，但其对MRSA的MIC值近年报道有升高趋势，且国内外各地区漂移状况不尽相同。本研究回顾性分析2015—2019年徐州地区万古霉素对MRSA的MIC值特征，以明确该地区近5年万古霉素对MRSA的最低抑菌浓度(MIC)值是否存在漂移，以及漂移的主要来源，为临床预防和治疗提供前瞻性信息，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准 试验菌株的选取采用随机性原则；均为入院48 h后感染分离的菌株；同一病区每月最多仅可纳入一株；同一患者分离的重复菌株不纳入，同一病区连续月份分离的菌株仅可纳入1株。

1.1.2 试验菌株 按上述标准收集徐州3所三级甲等综合性医院2015年1月—2019年12月分离自住院患者医院感染的非重复MRSA菌株，每所医院每月5株，3所医院5年共900株，其中ICU科室(包括重症医学ICU、急诊ICU、儿科ICU、心内科ICU、神经内科ICU、神经外科ICU、呼吸科ICU等)432株，非ICU科室468株。

1.1.3 质控菌株 试验采用金黄色葡萄球菌标准菌株ATCC 29213作为质控菌株。

1.2 研究方法

1.2.1 MRSA的判定标准 MRSA的判定采用美国临床实验室标准化协会(CLSI) 推荐的肉汤微量稀释法测定苯唑西林对菌株的MIC值。当苯唑西林的MIC>4 μg/mL时判定为MRSA。试验菌株的判定全部由法国生物梅里埃公司产品VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析系统完成。

1.2.2 MIC均值 将900株MRSA的MIC值从WHONET数据库导出，计算MIC均值及标准差等参数。

1.3 统计学方法 应用WHONET 5.6软件统计MIC值原始结果，应用SPSS 19.0软件进行统计分析，多组间均值总体比较采用方差分析(ANOVA)，两组间均值比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2015—2019年万古霉素对MRSA的MIC值分布 900株MRSA对万毒霉素均敏感，MIC值均≤2.0 μg/mL，未发现耐万古霉素的MRSA。万古霉素对MRSA的MIC≥1.5 μg/mL的比例由2015年的15%增加至2019年的25.5%。MIC值分布见表1。

表1 2015—2019年万古霉素对MRSA的MIC值分布

2.2 万古霉素对MRSA的MIC均值 2015—2019年万古霉素对MRSA的MIC均值呈上升趋势，组间整体比较，差异有统计学意义(F=2.661，P=0.032)。见表2、图1。

表2 2015—2019年万古霉素对MRSA的MIC均数

图1 2015—2019年万古霉素对MRSA的MIC值变化趋势

2.3 不同科室万古霉素对MRSA的MIC均值 2015—2019年ICU万古霉素对MRSA的MIC均值多组间总体比较，差异有统计学意义(F=12.650，P<0.001)；非ICU科室均值多组间总体比较，差异无统计学意义(F=0.315，P=0.868)。2015—2019年MIC均值同年份间比较，ICU均高于非ICU科室(均P<0.001)。见表3、图2。

表3 2015—2019年ICU和非ICU科室万古霉素对MRSA的MIC均数比较(μg/mL)

图2 2015—2019年ICU和非ICU科室万古霉素对MRSA的MIC值变化趋势

3 讨论

MRSA自被发现以来在全球迅速蔓延，现已成为世界各国医院感染中最重要的革兰阳性多重耐药菌之一，由于其越来越严重的多重耐药性，临床治疗棘手，费用高昂[2-3]。万古霉素仍被公认为是目前治疗MRSA感染的最重要手段，因此监测万古霉素对MRSA的MIC值有着特殊的意义。

为保证试验菌株的地区代表性，试验选取本地区3所三级甲等综合性教学医院并按照统计学随机性原则收集近5年的标本及数据，具有地区代表性。同时，为保证试验菌株的可靠性，从试验菌株中随机选取2015年磁珠法保存的54株(6%)MRSA，采用金标准—PCR扩增mecA基因进行验证，方法参照前期研究方法[4]，经MIC法和PCR法鉴定MRSA的符合率为100%。

万古霉素MIC漂移是指体外分离培养菌株对万古霉素药物敏感试验(AST)结果在敏感范围内，但其MIC值逐渐上升的现象[5]，可能导致在使用万古霉素治疗感染时出现治疗失败。因此，临床治疗上开始重视万古霉素常规治疗剂量以及在感染组织中能否达到有效抑菌浓度。本次试验选取较大样本量研究徐州地区万古霉素对MRSA的MIC值水平，900株MRSA试验结果显示，该地区2015—2019年万古霉素MIC值存在漂移现象，万古霉素对MRSA的敏感性有下降趋势。目前，国内外不同地区对万古霉素MIC漂移的研究结论并不一致，湖南报道MIC无漂移[6]，四川、浙江等地报道存在MIC漂移[7-8]。国内某医院2006—2010年万古霉素对MRSA的MIC存在漂移现象，且MIC=1 μg/mL的比率由37.0%升高至75.7%[9]；日本东京2016—2019年研究也表明存在MIC漂移[10]。其原因可能与不同国家地区间万古霉素的临床使用剂量、强度、频度和时长等存在差异有关。MRSA对万古霉素耐药压力选择不同，同时也可能与菌株的选择纳入范围有关，导致MIC值存在差异。

为明确MIC漂移的主要来源，本试验按随机性原则纳入48%(432/900)的ICU科室分离株，综合分析ICU和非ICU科室的MIC均值特点，结果显示同年份ICU科室的MIC值均高于非ICU科室，而非ICU科室MIC值无明显变化。说明本地区万古霉素的MIC漂移主要是来源于ICU科室MIC增加，非ICU科室未发现万古霉素的MIC漂移现象。综合相关研究，其原因分析如下：ICU是MRSA分离的主要科室，国内外报道约20%～40%，甚至高达59.5%[3, 11]；常规微生物药敏报告时间长，ICU科室患者通常感染严重，病情凶险，在出现MRSA感染症状后，在尚无培养鉴定和药敏结果的情况下临床会根据经验使用万古霉素控制感染，且通常使用时间较长，剂量较大，导致ICU科室MRSA菌株对万古霉素的选择压力高于非ICU科室，继而导致MIC增加。同ICU科室相比，非ICU科室使用MRSA的选择压力相对较小，因而MIC变化不明显。本组研究结果与课题前期研究[4]结果(提示MIC无漂移)不一致，分析原因是前期研究采用的MRSA株主要来自非ICU科室，而本次MRSA菌株的选择综合考虑了ICU的因素，增加了ICU科室菌株的比例，进一步完善了万古霉素漂移及其主要来源的研究结论。

MIC漂移意味着高MIC值，后者给临床治疗带来额外的风险。研究[12]结果表明，万古霉素的高MIC值会导致MRSA感染患者住院日数和治疗时间延长。虽然对高MIC值MRSA是否引起万古霉素治疗失败率和病死率升高尚有争议[13]，但基于住院时间延长产生的高昂治疗费用[14]和可能出现的治疗失败与死亡风险，国外学者建议对万古霉素高MIC值MRSA感染患者及时根据药敏结果改用达托霉素或利奈唑胺等治疗，尤其是当MIC≥2.0 μg/mL时[15-16]。本次研究未发现万古霉素中介金黄色葡萄球菌(VISA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)，万古霉素对MRSA的敏感率为100%，本地区近五年MIC=2 μg/mL比率为1.1%～5.6%，与国内其他地区报道[17]接近，但其比率逐年增加，尤其是MIC≥1.5 μg/mL的比率最高已达20%。基于上述风险，对疑似MRSA感染的患者尽早进行培养鉴定和药敏检测，对万古霉素高MIC值菌株加强监控，及时使用敏感、有效及高浓度的抗菌药物进行治疗[18]，而不应将万古霉素作为治疗万古霉素高MIC值MRSA感染的首选药物[19]。

综上所述，定期监测万古霉素对MRSA的MIC值及其变化趋势，尤其是ICU的MIC均值和变化趋势，对于评估MRSA感染和评价临床使用万古霉素治疗效果均具有重要临床意义。