白塞病合并主动脉瓣关闭不全行再次换瓣治疗一例

潘森 温大帅 谢晓勇

【中图分类号】R4  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--01

1.病例介绍

1.1 一般资料  患者男，26岁，因机械主动脉瓣置换术后2月余，再发气促2天入院。患者2月前因“心悸半年”入院，经超声心动图确诊主动脉瓣关闭不全。于2021年04月行胸腔镜下主动脉瓣置换术。术后症状明显改善出院。2天前无明显诱因下出现现气促、胸闷，伴进食后恶心、呕吐。外院查超声心动图提示：1、机械主动脉瓣置换术后复查，机械瓣功能正常。2、机械瓣周大量漏。3、三尖瓣轻度关闭不全（考虑为中度肺动脉高压所致可能性大）。追问病史患者近2年有反复口腔溃疡病史，每月1-2次，用药后持续约一周缓解。

1.2 体格检查  体温：36.5℃ 脉搏：105次/分  呼吸：20次/分   血压：116/46mmHg 身高：173CM 体重63kg。肺部未闻及杂音。心界向左下扩大，心尖搏动位于左第 5 肋间锁骨中线外约 0.5 cm处，心音低钝，主动脉瓣第 2 听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。背部、头皮散在痤疮样皮疹伴有白头。右侧第4肋间可见长约 5cm，未完全愈合手术切口。双前臂针刺试验阴性。

1.3 实验室及影像学检查  IgG、IgM、ASO、RF均未见异常。抗心磷脂抗体IgA6.45g/L、IgG4 5.48g/L。血沉：49 mm。超敏C-反应蛋白：15.9mg/L。超声心动图：1、机械主动脉瓣置换+二尖瓣成形术后2月余复查：机械主动脉瓣环局部撕脱并重度瓣周漏+主动脉窦部及升主动脉稍增宽（建议进一步检查排除白塞氏病）;2、二尖瓣轻度关闭不全。3、EF：52%。

1.4 结果 患者在第1次因心悸入院诊断主动脉瓣关闭不全进行治疗时，并未发现合并白塞病。遂按一般主动脉瓣关闭不全行胸腔镜下主动脉瓣置换术。术后2月，术口未完全愈合，并伴发瓣周漏症状，如本患者术后2月出现胸闷、气短不缓解症状。经超声心动图检查确诊患者出现瓣周漏（图1），不排除合并白塞病。心功能评价Ⅲ级。联合多学科会诊意见，患者无明显的白塞氏病的体征，白塞氏病待排，需进一步手术取活体组织病理检查明确诊断。同时以拯救患者生命为主，在排除手术禁忌症后行再次主动脉瓣置换手术、二尖瓣成形术、三尖瓣成形术、心表临时起搏器安置术。术中可见主动脉瓣无冠瓣瓣环及临近的左右瓣环位置组织撕脱，瓣周漏形成，残余瓣环组织脆弱。残余瓣膜呈不规则纤维性增生变厚，局灶瓣膜可见不规则赘生物。术中处理予再次置换25# /Sorin机械主动脉瓣;涤纶补片修补成形升主动脉。术后主动脉瓣瓣环赘生物组织病理提示：白色血栓和混合血栓附着，部份区有白色血栓和纤维素、中性粒细胞碎片及坏死物构成不规则的赘生物，形态学符合慢性心瓣膜病倂血栓及赘生物形成（图2）。术程顺利，术后转CSICU监护治疗，予抗感染、強心、利尿、护肝、护肾等常规治疗。根据患者活体病理、实验室检查结果及其阳性体征诊断白塞病成立并予甲泼尼龙琥珀酸 60mg iv qd、沙利度胺片 50mg  po  qd治疗。术后复查心电图提示：Ⅲ度房室传导阻滞，室性心动过速、室性早搏。术后第七天患者出现心室颤动，后抢救成功。术后第26天患者病情稳定后更改激素剂量为甲泼尼龙片 20mg po qd，术后第25天及26天连续两天复查肝、肾功能正常后分别予注射用环磷酰胺 400mg iv、注射用环磷酰胺 600mg iv治疗。患者术后因心室率较慢，依靠临时起搏器维持有效心脏搏动，术后第28天行ICD起搏器永久起搏器植入术。出院前复查超声心动图提示机械瓣功能正常（图3），EF：51% 。出院时患者可自行下床行走，无心悸、气促等症状。痊愈出院，出院带药甲泼尼龙片 20mg po qd、沙利度胺片 50mg  po，随访2月余，未见瓣膜损害并发症。

2.结论

心血管白塞氏综合征，主要症状口腔、生殖器溃疡相对较隐蔽私密，在临床问诊时易被忽略。随着越来越多的特殊病例的报道，总结了一些合并心脏症状逐渐被发现，如心悸、气促等。在疾病表现上，常见心脏瓣膜病变、传导系统障碍、心内膜纤维化、心腔内血栓形成、心肌炎、心包炎及急性心肌梗死等。

2.1 心血管白塞氏综合征的发现大多在第一次换瓣手术治疗过程中。CBS的病损主动脉瓣组织肉眼下常见表现为瓣膜根部不规则赘生物，术后术口长期不愈合。本病即为术后2月余术口迁延未愈，后详细询问患者得知患者长期患有口腔、生殖器溃疡，经术后赘生物病例结果得以确诊，值得一提的是，本例患者针刺实验阴性，但患者双手背留置针拔针处，右肘关节抽血处针眼有轻度红肿结痂，计算为注射部位有皮损。注射部位皮损在以往的文献报道中亦考虑为合并白塞病体征之一。除外白塞病常规实验室检测项目，CBS病理检测部位常取术中主动脉瓣膜根部赘生物。镜下可见瓣膜组织炎性坏死严重，特别是存在块状纤维性坏死，周边炎性细胞“套袖”排列，见多核巨噬细胞浸[2]。需要特别注意的是部分CBS患者并无瓣膜赘生物，此时病理标本需多点取材。

2.2 CBS治疗要综合评估患者全身症状，超声心动图提示瓣膜返流尚未严重。首选内科保守治疗，原则为使用抑制多形核细胞聚集的抑制趋化药物，如秋水仙碱 、氨苯矾，和皮质类固醇激素。心功能不严重时，保守治疗能延缓心脏病变。当心功能III级，出现进行性下降，合并出现心悸、胸闷症状，心电图提示室早、三度房室阻滞时，应考虑行手术治疗。传统手术方式为主动脉瓣膜置换术（aortic valve replacement，AVR），但随着CBS的病例报道相继增多，发现单纯的瓣膜置换术并发症较多，如瓣周漏、人工瓣膜脱落、假性动脉瘤的形成和出血等。其中以术后瓣周漏最常见86%。白塞病损害心肌血管，瓣膜缝合处反复的血管炎症和溃疡，使自身瓣膜组织韧性差、脆性增加，最后导致直接缝合在自然瓣环上的机械瓣松动，加之临近主动脉根部，血流冲击力较大，导致术后瓣周漏高发。改良的AVR术[3]，即主动脉瓣置换后在主动脉内或外壁加垫片的术式，如带瓣管道对行主动脉根部替换，可以防止缝线割裂及形成假性动脉瘤。对于术前已经确诊的CBS患者，多主张采用主动脉瓣置换术联合带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall术）。Bentall 术可解决单纯主动脉瓣置换术的瓣周漏问题，有利于预防局部假性动脉瘤的形成，同时可纠正伴发的主动脉瘤样扩张病变。改良 Bentall 术，如使用复合移植物改良的Bentall术。在 Bentall 术的基础能更有效地防止瓣周漏、术后出血、瓣膜反流和吻合口狭窄[4， 5]。国内外术者尝试过多种手术技术及材料的改进以避免人工瓣膜脱落。如国内曾有学者使用J?Valve瓣膜行经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement，TAVR），术后短期随访，未见出现瓣周漏及瓣膜撕脱[6]。CBS的其他手术治疗手段现多围绕单纯换瓣、换瓣联合动脉管道置换及是否使用移植物、移植物缝合位置，带垫片锋线的使用等内容进行针对性改良。具体手术方式还需要根据患者的瓣膜损坏程度而定[7]。

对于已确定行手术治疗的CBS患者，围手术期用药对于患者预后及生存时间十分关键。术前足量、全程的免疫抑制剂、激素治疗是减轻血管炎、预防瓣周漏及动脉瘤复发的重要措施。术后使用糖皮质激素和免疫抑制剂有报道，可诱发伤口感染和影响愈合，但术后应用糖皮质激素、免疫抑制剂和干扰素等生物制剂[8] ，即可控制全身炎症反应，又降低术后并发症，减少再次手术风险[9]，提高患者生活质量。 心血管白塞氏综合征早期确诊率低，多数患者确诊依靠二次手术时心脏瓣膜的特异表现及术后病理报告，失去了最佳治疗时间窗。因此，对于二次手术后确诊的患者，术后免疫抑制剂和糖皮质激素的应用就显得格外重要。合理的术后药物治疗能有效提高白塞病合并瓣膜损害患者的治疗效果。与此同时，术后定期随访，密切监测血沉和C反应蛋白等感染指，超声心动图等，能够提早发现术后并发症并及时处理。

图1 术前超声心动图：机械主动脉瓣环局部撕脱并重度瓣周漏。

图2a 镜下可见大量炎性细胞，以中性粒细胞（黑色箭头所示）、浆细胞为主，组织坏死，纤维素化。图2b 坏死物构成的赘生物，内皮细胞消失，可见大量白色血栓、混合血栓。（HE ×100）

图3 术后超声心动图：机械瓣功能正常。

参考文献：

[1] 郑曰忠. Behcet病临床治疗进展[J]. 中华眼科杂志， 2010（08）：757-761.

[2] Sonmez C， Yucel A A， Yesil T H， et al. Correlation between IL-17A/F， IL-23， IL-35 and IL-12/-23 （p40） levels in peripheral blood lymphocyte cultures and disease activity in Behcet's patients[J]. Clin Rheumatol， 2018，37（10）：2797-2804.

[3] Suzuki A， Amano J， Tanaka H， et al. Surgical consideration of aortitis involving the aortic root[J]. Circulation， 1989，80（3 Pt 1）：I222-I232.

[4] Azuma T， Yamazaki K， Saito S， et al. Aortic valve replacement in Behcet's disease： surgical modification to prevent valve detachment[J]. Eur J Cardiothorac Surg， 2009，36（4）：771-772.

[5] Okada K， Eishi K， Takamoto S， et al. Surgical management of Behcet's aortitis： a report of eight patients[J]. Ann Thorac Surg， 1997，64（1）：116-119.

[6] 蒋巨波， 刘先宝， 高峰， 等. 经导管主动脉瓣置换术治疗白塞病合并重度主动脉瓣反流一例[J]. 中华心血管病杂志， 2021，49（01）：71-73.

[7] 魏士雄， 姜勝利. 白塞病合并主动脉瓣反流的外科诊疗[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2019（09）：573-576.

[8] Kohata S， Kawaue Y， Nakao T. [Surgical treatment of aortic valve regurgitation associated with Behcet's disease][J]. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi， 1993，41（2）：254-257.

[9] Huang X M， Huang C J， Sha Y， et al. [Cardiac valve involvement in Behcet's disease： a clinical study of 10 patients][J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi， 2010，90（33）：2357-2359.