浅析仲景瘀热相搏证辨治思路

【摘要】基于对瘀热本义及《伤寒论》、《金匮要略》原文的分析和整理，结合历代医家之注解，从病程传化及瘀结证型角度，浅要探析仲景论治瘀热相搏证的具体思路，以备明晰临床经方辨治之路。

【关键词】仲景;瘀热相搏;辨治思想;

“瘀热”其含义有二--包括“瘀血与邪热”以及“郁热”，前者是对疾病双重病理因素及状态的概括;后者则言邪热在里之病理状态。国医大师周仲瑛在论瘀热之“瘀”言：“瘀包括血瘀和瘀血。”[ ]同时纵观《伤寒论》及《金匮要略》，既涵盖瘀之病理状态，方证涉及赤小豆当归散、薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤、升麻鳖甲汤;又囊括瘀之病理产物，涉及桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。从广义之瘀出发，浅要探析其论治瘀热相搏方证的具体思路，以备明晰临床经方辨治之路。

1、辨热瘀传化：

赤小豆当归散、薏苡附子败酱散、大黄牡丹汤、升麻鳖甲汤在临床热瘀传化的演变过程中均表现为热壅血瘀，肉腐成脓之象。但在疾病传化进程中却各显差异，现以仲景原文为切入点，对方证差异作相应分析：

1.1瘀同热异：

1.1.1赤小豆当归散：病情初起见“脉数，无热，微烦”，病非在表而热盛于里，继而见“目赤如鸠眼”。“目四眦黑”，《医宗金鉴》[ ]曰：“七、八日四眦皆黑者，是热瘀血腐，故眦络黑”。病程末期，“若能食者，脓已成也”，脓成者，“下血，先血后便，此近血也”，热瘀壅结于魄门，肠络受损，便则血自下。湿热壅滞于内，营血泣而不行，日久致瘀热搏结肉理，筋脉横解，血不循常道则见“先血后便”。由此可见，本瘀热证，其热自内而生，兼夹湿邪[2]，瘀结肉理，影响气血运行，而发脓或痔之证。

1.1.2升麻鳖甲汤：阳毒初起可见--面色红赤，纹理如花斑，分布规则不一;且咽喉疼痛，咳吐弄脓血等一系列热性病症。病情进展“五日可治，七日不可治”，言进展迅速，阳毒蕴结，伤人尤甚、尤速。而其与邪热之别，正如尤在泾言：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。阳毒非必极热......邪在阳者为阳毒......其邪著而在表者谓之阳”[ ]，阐明了本病的病邪性质及症象发展由来。在辨治方面以清热解毒、行血散瘀为要。

1.2瘀同期异：

1.2.1薏苡附子败酱散：本方旨在治疗肠痈痈脓已成之势，《金匮要略·疮痈肠痈浸淫篇》论述：“其身甲错”提示病程迁延日久，热瘀相结致使营气泣而不行，见肌肤失于濡养之象;“腹皮急，按之濡”言腹部触诊柔软且无明显抵抗力，以鉴别“腹内无积聚”之徵瘕病证;“身无热，脉数”则提示病非热瘀壅结正盛之高热期，“此为腹内有痈脓”之肠痈迁延期[ ]。

1.2.2大黄牡丹汤：文中“少腹肿痞，按之即痛如淋”之病理状态援引彭子益在《圆运动的古中医学》[ ]：“血气结聚”。“脉迟紧”正应热壅内实，荣卫郁结之病机，即可断其“脓未成”也。而后“脉洪数者，脓已成”，则亦反推其营卫郁结而致使脉现迟紧之理。综可明其为肠痈初起之急性期[ ]。对比方后论之“顿服之，有脓当下，如无脓，当下血”，则亦提示此乃肠痈之痈脓将成未成之际[ ]。

2、辨瘀结之证：

桃核承气汤、抵当汤、抵当丸在病理中均涉及有形之瘀血。

2.1瘀结异型：

2.1.1桃核承气汤：《伤寒论》106条--“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻。当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之。宜桃核承气汤”[ ]。《伤寒论辩证广注》曰：“随经入腑，结于膀胱，太阳为多血之经，府有结热，则经中之血，与热相搏，蓄于下焦。”“其人如狂”，成无己言：“未至于狂，但不宁矣”;“少腹急结”，此乃邪热与瘀血搏结于此所致，邪热聚于下为主因，瘀血次之。

2.1.2抵当汤：此为太阳瘀热随经入里与瘀血相结而致神乱，且有形实邪结聚之甚已达“硬满”;“太阳病，身黄”，言其有热，“脉沉结，少腹硬”，提示无形之热与有形之邪结聚于此，且程度较重，并见“其人如狂”。本为“阳明病”，“屎虽硬”，理当大便难，却“大便反易，其色必黑”，提示血不循常道而外溢为瘀血，瘀血不去，新血不生，而发“其人喜忘”。

2.1.3抵当丸：其症“伤寒有热，少腹满”、“应小便不利，今反利”，为表证邪气随经入里，与血相搏结，而发少腹满;以小便通利与否来定此为水结还是血结。但对其瘀结轻重之势，成无己言：“此无身黄屎黑，又无喜忘发狂，是未至于甚，故不可余快峻之药也......小可下之也”。故本证瘀结虽结聚较深，但其势较前者轻。

3、察阴阳之要：

在辨治热瘀相结病症中，虽病性属阳证，但用药中仲景不避热性或温性药。包括薏苡附子败酱散、桃核承气汤，从阳气与人体正常功能入手，薏苡附子败酱散、桃核承气汤中应用附子、桂枝温性药，意在“通行营卫”，使阴邪消解，阳气得通而瘀热得散。此外，升麻鳖甲汤之阳毒证亦用“蜀椒、雄黄”温热之品，“以阳从阳欲速散也”。上述诸应用，均使瘀热之阳证辨治用药思路得到拓展，亦更注重阴阳对立统一的矛盾关系。

参考文献：

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王三虎.大黄牡丹汤[J].河南中医，2016，36（05）：790.

张仲景.伤寒论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

作者简介：呼新鹏（1993.11-），男，汉族，山西省长治市，硕士研究生，单位：黑龙江中医药大学，研究方向：经方治疗疑难杂病