医保档案利用工作之我见

文·解恒学

档案工作的根本目的是利用，档案的价值也是体现在利用上。因此《中华人民共和国档案法》第二十八条明确规定“不断完善利用规则，创新服务形式，强化服务功能，提高服务水平，积极为档案的利用创造条件。”医保档案在促进医保业务开展、服务民生事业发展中发挥着重要的作用。随着医疗保障事业的不断推进，目前有些地区城乡居民的参保率已达98.7%，就诊人数也逐年增加。参保人群的全覆盖，形成了大量分布在各个部门的医保档案材料。充分发挥医保档案的作用，让人民群众享受到便捷高效的服务是各级医保、医疗部门义不容辞的责任。

一、医保档案的特征

（一）种类繁多、形式多样。主要有医保缴纳形成的材料、患者门诊、住院（含生育保险）待遇的核定材料、会计凭证、医保基金支付汇总表以及在临床中形成的病例档案材料等，按其形成的途径不同，可分为文书材料类和个人资料类。载体形式有文字、图表、声像、电子文档等不同类型。

（二）利用的时效性强。医疗机构在病人出院时，需要根据形成的病例档案，结算本次住院费用，并复制当次病例档案带回；经办机构当月完成病例档案的审核，汇总出医保费用的总额，实现医保基金的预拨；个人年底缴纳的费用，次年1月1日即可生效，享受医保待遇。这些都要求随时整理成档案材料，上传到档案信息管理系统，以便更好地为参保群众服务。

（三）需求的层次多。对医保档案的利用者既有经办部门、医疗机构、司法部门、商业保险公司，又有参保群众及患者本人（如有些病人需要病例档案，为复诊、转诊提供依据）。

（四）对信息技术的依赖性强。为推进服务型政府建设，满足一站式服务、一窗口办理、一单式结算的需求，充分发挥档案价值，必须借助计算机技术和网络传输来实现医保档案的管理。

二、医保档案使用过程中存在的问题

（一）信息化程度低，影响了医保档案的利用效率。尽管医保业务系统和档案信息系统已经建立起来，但是信息化程度偏低，尤其是基层医疗机构的软硬件设施配置不到位，参保群众查询档案时需要专程到固定窗口进行打印，便捷度不够，利用效率不高。

（二）缺乏统一的制式标准。各医疗部门形成的档案材料，缺乏统一的制式标准，不能做到上下贯通、左右互联。互联互通是信息时代发挥医保档案作用的必然要求，医院、药店和医保行政部门都有自己的业务信息系统，在保证参保人员和患者隐私的前提下，各部门想及时了解相关数据信息，因其档案数据形成的技术标准不同，且其权限还分属各个部门，难以做到统筹使用。

（三）重藏轻用的问题依然存在。不论是纸质档案还是电子档案，除了专门安排的利用项目外，大部分还存放在档案室，只限于制作档案证明等，开发利用不够，尤其是基层卫生院和基层医保部门利用大数据进行深度研发的能力不足，难以发挥其作用。

三、存在问题的原因剖析

（一）缺乏顶层设计。新一轮的医疗保障体制改革过程中，缺乏对医保档案信息使用的高起点谋划。现在的医疗保障部门是整合了人社、卫健、民政、物价部门的职能组建而成的，原来的养老保险和医疗保险的网络分拆尚未完成，其形成的档案资料也很难统一，给数据的收集带来难度。机构改革中重视人员的划转，但对保存于原单位中的档案并未理顺到位，使用起来非常不便，有些甚至无从查找。

（二）尚未建立起良好的运转机制。发挥医保档案的作用，既需要健全各项制度又需要建立良好的运行机制。各单位在形成档案材料时，标准不一、质量不高，如征缴登记项目不全、缺乏签字、书写不规范等，而且电子病例复制现象比较严重，缺乏考核监督机制，影响了其使用价值。领导的重视程度不一致，在急用档案时临时抱佛脚，基础性工作不到位。

（三）缺乏复合型医保档案专业人员。档案作用的发挥是档案人员与其它科室业务人员共同完成的任务。实现医保档案信息化管理，离不开档案学、保险学、临床医学、计算机技术等各学科人员的共同参与。目前，在县乡两级尤其缺乏复合型的专业人员，制约了医保档案作用的发挥。

四、加强医保档案利用的措施

随着医疗保障制度的全面实施，参保群众的医疗服务需求日益增长，医保档案的利用已经不限于传统意义上借阅、咨询、出具证明等形式，需要我们与时俱进，以更大的视野和更新的理念去审视医保档案的利用，采取有效措施，整合档案资源，更好地为民生事业的发展服务。

（一）健全各项制度，建立共享机制。发挥医保档案的作用，首先要健全一系列的利用制度，对使用的原则、权限、范围予以明确，从制度上对医保档案的利用加以规范。同时建立一套运转有序的工作机制，将医保档案的管理利用工作列入部门的考核指标体系，明确责任，细化分工，同其它医保业务同部署、同考核，使医保档案的管理利用成为一把手工程。另外，要建立以医保行政部门为主体，医院、金融、保险、税务部门共同参与的协调机制，消除档案资源信息壁垒，达到数据资源共享的目的。

（二）利用信息手段，提高利用效率。要进一步发挥好档案工作围绕大局、服务民生的作用，就必须充分利用计算机信息技术，加强医保档案信息化建设，超前谋划、超前设计，明确数据信息的形成、传输、归档标准和要求。在目前，医疗机构的管理系统、医保部门的信息传输系统以及税务部门的征缴系统基本上实现网上结算、网上征缴。但要达到档案信息的互联互通、升级档案资源的开发利用水平，还必须协调各部门制定统一的信息技术标准，编制统一的分类代码，提高其利用效率，更好地实现医保档案服务民生的目的。

（三）提升服务水平，扩大利用范围。各相关部门要提高医保档案服务民生的认识，增强服务意识。配备档案数字化建设的相关设备，并在人力物力上给予保证；提升服务水平，不断扩大参保群众的利用范围。医保档案种类繁多，要设立专门的服务窗口为参保群众提供诸如医保转移、患者转院、异地联网结算等服务；同时畅通利用渠道，积极为医务人员科研、教学以及医保基金支付甚至医疗纠纷等提供依据，发挥好医保档案服务民生的作用。

（四）加强人才队伍建设，保障医保档案利用工作的顺利实现。实现档案的价值，必须有人才做保障。一要考选档案或信息情报专业的人才进入医保工作队伍，在招录公务员或事业人员中列入编制计划。二要加强现有人员的培训，通过到高校进修档案知识、举办业务交流等形式促进业务人员能力的提升。三要留住档案专业人员，将其放到重要位置，加大培养力度，畅通其职务、职称的晋升渠道。新修订的《档案法》首次明确档案专业技术人员可以按照规定评定技术职称，这就从法律层面上保障了基层人员评聘专业技术职务的权益，激发了工作热情，为广大档案工作者吃了定心丸，稳定了档案管理队伍。

医保档案的需求日益增长，开发利用医保档案的价值、提高服务群众的水平，是时代发展的必然要求。要根据参保人员的需求变化，充分利用计算机信息技术，建立协调机制，完善服务措施，拓宽服务渠道，使机构、个人和社会能够快捷、高效地利用到档案中信息资源，以更好地实现医保档案的价值。