美国伤口门诊运行模式的特色与启示

陶 艳 Xiao Fang

随着人口老龄化的加剧和糖尿病发病率的不断增高，慢性伤口作为一个日益增长的公共卫生问题[1]，所造成的伤害远远超出伤口本身的疼痛和不适。其通过限制活动能力、增加社会隔离[2]、消极的心理影响（如抑郁、焦虑、自卑），不仅明显影响患者的生活质量[3]，同时也带来了沉重的经济及社会负担。据估计，在美国有650万人受到慢性伤口疾病的影响；1%～2%的人将会经历慢性伤口，每年仅医疗保险人口的干预费用就高达280亿美元[4]。美国伤口护理直接费用及间接医疗成本在2004年为110亿美元[5]，2012年上升到150亿美元，2016年高达370亿美元[6]。

提供高质量的伤口治疗处理是一个复杂的组织、专业知识、设施和资金的配合。仔细考虑所有因素可确保适当和有效地使用卫生保健资金，并可最大限度地提高患者获得积极临床结果的可能性。因此，很多研究都致力于规范和改善慢性伤口的管理，降低相关慢性伤口的发病率以及高危患者的死亡率。其中，专业、高效、标准化的伤口门诊发挥了至关重要的作用，自2000年以来，美国已开设了近1500个专门的伤口门诊或中心[4]，伤口门诊不仅提供伤口治疗专科服务，改善伤口愈合结局，减轻病人和家庭照护人员的日常生活负担，有效地降低医疗成本和减轻医疗体系的负担，最重要的是为患者提供生物-心理-社会医疗保健功能。

美国的伤口中心的模式有多种，包括私人伤口诊所，独立伤口中心、社区医院伤口中心及以综合医院为基础的伤口中心。2020年1月-4月期间，笔者赴美国芝加哥多所医院观摩学习，其以医院为基础的伤口门诊运行模式给我留下非常深刻的印象。笔者现以在美国医院跟随伤口门诊主诊医师开展工作的经历，并结合相关文献查证，就美国伤口门诊运行模式进行分享介绍。

1 美国伤口门诊运行模式介绍

1.1 物理设置

1.1.1 空间区域划分及基础硬件配置 空间区域根据不同功能情况主要分为候诊区域、接诊前台、诊疗室、敷料存储室、资料录入存储室、会谈宣教室、休息室、更衣室及通往其他科室的走廊通道，其中，接诊前台主要用于登记核实预约前来的伤口病人相关基础及伤口信息。诊疗室是独立分割的多个房间，根据医院规模大小设置5～10个不等。除了清洁伤口、污染伤口、感染伤口区域分区之外，有的医院根据需要还设有一个专门配置有无影灯设备的简易手术室。伤口中心所有的伤口诊疗及处理都是在诊疗室进行，因此主要设施都配置在诊疗室内。每个独立的诊疗室都是一体化配置，每个诊疗室空间除了摆放一张脚踏/触摸式升降能很灵活调整体位的诊疗床及卷筒式一次性纸质治疗单之外，均配备一套手卫生设施（免接触式自来水、洗手液、擦手纸、纸篓、一次性抽取式橡胶手套）；1～2个可移动式伤口分层器械耗材柜，包括各种清洗消毒液、清创器械、专用治疗性及外层吸收性敷料、局麻药物、抗生素、各种外用药膏、胶原蛋白粉、各种类型治疗及固定用绷带、减压装置等，每层所放物品标注清晰，取用方便；电子医疗记录信息系统，一个以医院为基础的伤口中心使用相同的电子医疗记录信息系统，便于全面查阅病人的医保等人口学信息、伤口前期评估治疗方案、住院治疗、药物治疗、过敏反应、化验结果、放射学资料研究和病理学发现等既往病史资料，一个患者使用同一身份识别号，每次门诊就诊根据需要输入识别号后可以把包括患者的基本信息的前面所有医院就诊信息调出来；不同种类的垃圾收纳装置及测量工具/设备、桌椅、治疗台等；其他可以容纳轮椅进入和病人流动的足够空间。除了以上每个诊室固定配置之外，还有移动一体式生命体征测量装置、除颤仪、心电图机、抗血栓泵、手持声学多普勒超声、手持膀胱扫描仪、相机及其他病理检查、细菌培养、负压治疗等器械耗材，诊室间共用。

1.1.2 高压氧治疗及其他非常规治疗设备 伤口门诊基于“湿性愈合理论”理念开展临床工作，除了各种相关敷料、外用药、清创手术器械之外。美国很多综合医院伤口中心都配置高压氧（HBO）治疗设备，最终会将12%～15%的难以经其他保守方法治疗的伤口患者交给高压氧治疗，没有配置高压氧的也会通过多学科团队合作形式，让病人进行高压氧治疗。如果伤口周围的经皮氧测量过低，无法愈合，那么高压氧治疗很有可能成为伤口治疗的有效辅助手段，它可以成为治疗许多复杂伤口的有用帮手。其他常见较先进的治疗方法及技术设施有：激光治疗、负压治疗、全接触铸造（减轻足部伤口的压力）、物理模式（超声、脉冲清洗、电刺激）、生物工程皮肤、替代拐杖轮椅或其他助行技术、红外线等理疗设备、压力治疗（用于肿胀或循环问题）设施等。

1.2 人员配置

1.2.1 多学科团队 多学科合作诊疗方法是伤口中心成功的最重要因素。导致和影响伤口愈合的因素很多，包括免疫/蛋白缺陷、凝血障碍、动脉/静脉损害等，周围神经病变状态，感染状态，生物力学异常，与这些因素叠加在一起的是心理和社会经济方面的考虑，包括交通问题、缺乏社会支持系统以及对慢性创伤和/或截肢的耻辱感。团队成员在对病人的伤口处理上具有不同方面的专业知识和经验，贡献因此也不同。因此，综合医院伤口门诊大多比较重视多学科团队合作模式，伤口门诊的成员和其他来自不同科室的医疗专业人员被整合到一个多学科团队中，在个案治疗、一般协议、社区教育和预防工作方面发挥协调作用。伤口门诊根据规模大小设置一位全职有执照的护理经理/协调护士，一般由取得伤口专业培训资质的伤口护士承担；全职或兼职的主诊医师一位，规模很大的伤口中心会设有医疗主任一名。伤口门诊团队成员还包括有伤口护士、助理医师、助理护士、物理治疗师和行政人员。其他包括血管外科、足部外科、整形外科、胃肠外科、风湿学、高压氧医学、血液学、内分泌学、康复科、影像科等不同合作科室专科人员，每个专科有相对固定的医务人员加入伤口多学科团队，伤口多学科团队由类似于医务科长或外科分管副院长统筹管理，在具体诊疗活动中，根据需要实行转介或会诊。这种模式的主要优点是，伤口团队的成员更容易制定一个有凝聚力的计划，并与彼此保持不断的沟通。此外，多学科模式提供了来自门诊、住院、手术室、术后住院和出院的流畅的和无缝医疗照护。多项研究显示多学科团队合作可显著提升伤口临床结局指标，如截肢率的下降、增加伤口愈合率并减轻伤口相关疼痛的严重程度，降低医疗成本，且会减少慢性伤口患者的再入院和并发症发生率[7-8]。

1.2.2 工作模式及内容安排 伤口中心的工作人员既有全职的，也有兼职的，还有辅助人员。小规模的医院伤口门诊很少雇佣全职的医疗护理人员和支持人员专门从事伤口护理，尤其是主诊医师都是兼职的，不是医院的雇员，他们每周在伤口中心工作1～3天，对住院病人和门诊病人进行伤口综合治疗。规模较大的医院伤口门诊模式是主诊医师及其他专业医务人员都是医院的全职雇员，只专注于伤口治疗处理。后一种模式提供了明显的优势。大部分伤口在两种模式中都能得到相应的专业处理。然而，一些伤口因为大小、深度、病因、合并症和/或解剖位置等不同而更加复杂。更复杂的伤口需要综合多学科主诊医生、预先分配的资源和经验丰富的相关医务人员支持。这些都是以医院为基础的全职伤口门诊运营模式的优势。多学科团队中，每个成员在愈合过程中扮演着重要的角色。其中，主诊医师大部分都是外科出身，主要负责就诊患者诊断及治疗方案制定，关键技术操作或指导、主要病例记录书写、伤口门诊医护人员培训指导；护士经理/协调护士主要负责科室质量管理、和医院其他不同部门的协调沟通、行政人员培训、监督临床操作、护理质量改进、科室独立财务预算、日程安排、关键技术操作。医疗/护理助理，负责个人资料及用品准备、患者体位摆放、生命体征测量、基本病史问诊记录、敷料的揭除、清洗创面及周围皮肤、需清创者涂抹利多卡因凝胶、利器清创知情同意等材料签字、物品表面消毒送检标本、入院转介协调等。行政人员负责门诊调度、手术安排、计费。物理治疗师提供康复指导，如下肢康复功能恢复治疗，以帮助患者早日恢复功能。营养师提供营养筛查、诊断饮食指导及营养障碍相关治疗等。其他专科负责相关本专科事宜，如内分泌科负责调整血糖。

在大型综合医院，尤其是院校附属医院，科学研究是伤口门诊的另一个重要工作内容。缺乏基于证据的指南，非标准化、不准确和不可复制的路径增加了追踪伤口愈合和提供连续性医疗护理的难度。以医院为基础的伤口门诊往往有内部机构审查委员会和其他研究基础设施。研究使探索新的技术、设备或药物成为可能，将科研结果作为证据基础指导伤口治疗、照护实践，从而改善和预测临床结果，同时，产生的出版物反映伤口门诊的专业知识、资源、兴趣和声誉，扩大自己的影响力，可以增加从社区及其他医院的病人转介。采取的形式主要包括转化研究、研究者发起的临床研究或赞助的临床研究试验的形式。赞助的临床研究试验有可能成为创伤中心所在的学术机构的收入来源。研究人员（包括生物统计学家）的主要收入来自企业资助、研究基金，少部分由医院提供。

1.3 诊疗范围 大部分伤口门诊主要倾向于收治慢性及难愈合创面，如：糖尿病足、动静脉性溃疡、皮肤移植和皮瓣失血（贫血）受损、放射线损伤、烧伤、坏疽、淋巴水肿性伤口、缺血性溃疡、未愈合的外科切口、下肢放射痛、截肢后并发症、压力性损伤、癌性伤口、其他住院病人疑难复杂伤口处理。有些伤口门诊将急性外伤、各种类型造口及输入性管饲管理也纳入门诊的诊疗范围。有的伤口门诊还会提供以下服务：淋巴水肿评估、治疗和管理、家庭护理转介，康复锻炼功能恢复指导、物理治疗，鞋、矫形器具、助行器的选择和使用等。根据医院的规模大小及专科特点，诊疗范围也会有所侧重，如有的医院伤口门诊侧重专注于下肢创面修复，有的侧重于足部创面修复等。

1.4 伤口就诊流程 理想的基于医院的伤口门诊的伤口处理过程可用三层模型来描述，即门诊（伤口门诊）—住院—伤口门诊。在门诊或伤口门诊就诊的需手术或伴有复杂伤口需住院的病人被收住医院，接受阶段性的住院或手术干预，出院转介到伤口门诊进行随访，以医院为基础的伤口门诊允许病人以更流畅的方式通过三层。因此，以医院为基础的伤口门诊提供连续性的护理，将注意力集中在功能和生活质量方面，可以做出正确的决定（如截肢还是保肢），避免长时间住院和减少再住院率。伤口门诊就诊实行预约制，一个病人就诊时间安排为20～25 min，按照预约先后顺序排列，因此每个病人都明确知道自己的就诊时间。患者来到门诊后，进行基本信息登记后，很少需要等待，被接待至伤口门诊导诊台进一步确定专科信息后，登记信息后输入电脑，安排至诊室，通过实施三步式伤口管理服务，即：第一步，病人进场及行现场清创术。患者（包括住院的病人）由总协调护士在约定的日期根据患者活动能力安排在伤口中心或至病人床边，由事先预约好的伤口门诊主诊医生诊治。登记确定医保等个人信息后，助理护士安置体位、测量生命体征，助理医师经中央信息系统调出患者相关信息，预先询问病史，拆除敷料，清洗创面及周围皮肤，需清创者签署清创同意书、外敷利多卡因凝胶等初步处理后，主诊医生亲自接触患者，结合病史及敷料渗出情况进行专业的伤口评估，并根据需要立即进行现场清创。第二步，伤口再评估。包括全身评估和伤口局部评估，例如，用多种工具评估腿部溃疡，包括全身营养状况、合并症、既往病史等，还有神经学评估、血管评估（踝肱指数）和局部TIME原则（组织、感染/炎症、水分失衡和伤口边缘）。伤口的大小是由伤口的最长长度和宽度来衡量的。所有患者的评估信息都被记录入电子病历，有的医院录入数据库中，以便对伤口护理效果和随访进行分析。第三步，根据伤口重新评估的结果制定个人伤口治疗计划。重点放在伤口床准备（使用TIME原则），多学科团队成员之间的早期转诊，如康复团队、血管团队、高压氧治疗团队、美容修复等。由于慢性伤口可能需要一系列的清创和定期的随访，治疗过程可能会被延迟。协调员（护理人员）还根据伤口需要安排住院或伤口门诊的随访预约。伤口门诊不仅提供专业的伤口处理，而且为病人和家属提供包括进一步社区教育和预防在内的完整的治疗方案。这样，伤口门诊提供了一个集门诊部、住院部、手术室、康复中心、美容医疗中心等专业人员于一体的整体医疗结构，在整合良好的转诊制度下，各部门各司其职。有效的三步伤口管理路径的优势在于，医院不同部门的专家可以在同一医疗系统中持续追踪病人的情况。伤口管理模型中积极的高效的随访、教育和预防让患者有更好的依从性。重要的是，提供了一个原始的伤口管理模式，包括一个标准化的伤口管理路径和一个综合性的多学科团队结合在一个特定的伤口管理中心门诊。

1.5 经济收入 理论上，以医院为基础的伤口门诊可以成为医院的一大收入来源，利用医院其他科室产生的下游收入服务，如实验室、放射学、住院和外科，可以帮助维持其生存能力。实际上，由于设备保养、一次性用品（例如:各种敷料和局部用药）及人员配备相关经济支付比较高，伤口门诊的收入不一定能创造明显的利润。从医院的角度来看，门诊本身产生的收入是微不足道的。然而，对于住院病人尤其是手术病人而言，伤口门诊是不可少的专业科室，从医院的整体来看，来自住院病人和手术室的收入弥补了伤口诊所的任何损失。例如，严重的伤口感染往往需要多次手术才能清除感染。随后，需要额外的程序来覆盖或关闭伤口。单从每个病例来说，伤口处理不是高收入，但处理的频率及治疗的步骤或数量抵消了部分潜在的损失，因为对于复杂合并症及免疫缺陷伤口病人重新入院和再次手术是必要的，这是伤口门诊持续性收入的一部分。一些医务人员收入补偿有很大一部分取决于手术及看诊患者数量及类型，另一些则根据一些财务指标获得基本工资和奖金补偿。医院为大部分日常开支提供支持，包括行政和临床支持人员的工资和福利，以及维持不断变化的规范化诊疗环境和其他要求。

2 亮点与思考

2.1 流程优化，注重细节，注重伤口就诊人文化服务 美国的预约就诊时间安排，会充分考虑患者的具体病情和所需就诊时间来安排，患者从决定去看伤口门诊开始到安排至诊室，从助理护士安置体位开始到治疗结束后交代复诊时间，如需转介则会帮助联系好相关人员和机构。整个就诊过程非常流畅，无需患者等待过多时间。需清创者常规外敷局麻药物、不能耐受疼痛者及时沟通予以镇痛药物使用等无痛观念，温馨友好的环境氛围，全程医患之间的交流沟通，无不体现人文关怀。每个诊室空间布局利用合理，移动式可调节诊疗床上下坐卧角度都可随意调节，可以根据病情和患者舒适角度调整最适合的体位，可坐可靠可躺，且如遇不能移动体位患者，可直接移开诊疗床，患者可以在自己的轮椅或推床上接受治疗，移动式生命体征测量车2分钟内一站式完成包括氧饱和度等基本生命体征测量，用于剪除敷料的剪刀为避免伤害到患者皮肤而采用钝头设计，每个诊疗室均配备电脑信息系统、手卫生设备、利器、血体液回收及其他垃圾回收配置或悬挂于墙壁或取放非常方便，节约人力节约时间。

2.2 明确人员分工，各司其职，加强多学科团队合作 越来越多的证据表明，多学科合作、共同决策在改善伤口愈合率、截肢率和截肢严重程度等结局指标方面效果明显[1]。伤口门诊团队层次清晰、分工明确，专人专职，以伤口患者为核心，根据其治疗需求整合医院各专科优势并强化跨科间的联结来提供综合全面的专科服务，这些服务除了伤口相关专科治疗护理，还包含了预防、康复、合并慢性病管理、健康教育、社会支持等内容。

我国伤口门诊很多是以伤口治疗师负责运行门诊的具体工作，门诊人员梯队配置数量及依据，参照就诊患者及住院会诊病人数量作为主要工作量，同时兼考虑到教学、科研、科室管理、延续护理实施等工作量，并明确细化职责和工作内容。借鉴美国医院由院方统筹组织制定多学科协作制度和流程、相关学科指定具体人员负责的做法，积极探索我国在多学科病例讨论、门诊转介、网络会诊的基础上如何依靠医院统一组织整合多学科并设有专人负责伤口多学科整合的单位，进一步优化简化医院内多学科合作模式，为伤口病人创造多学科绿色会诊通道，使对伤口的救治效率更高。

2.3 落实全程连续性护理，充分发挥伤口门诊在缩短平均住院日方面的作用 由于慢性伤口具有持续时间长、易反复发作的特点，患者确保无缝医疗照护的需求非常有必要。美国家庭医师协会认为医疗照护的连续性，即无缝照护的基本概念，由信息连续性、管理连续性和关系连续性组成，其中信息连续性可以定义为对既往病史和个人基本情况的信息的存储和使用，以使当前的医疗照护适合个人；管理连续性被定义为对健康状况的一致和连贯的管理方法，以响应患者不断变化的需求，包括出院转介管理、各项服务之间的连贯性，以及个性化医疗护理计划的实施；关系连续性是指病人和一个或多个健康照护提供者之间持续的治疗关系的连续，最终目标是达到卫生保健管理朝着高质量、高成本效益的医疗保健迈进。伤口门诊本身作为伤口延续护理及全程连续性的主要形式之一，通过（伤口）门诊—住院—伤口门诊三层模型、电子医疗记录信息系统，登记并查询到患者既往所有就医（包括住院和门诊就诊）信息达到信息连续性。合理顺畅的就诊流程、个案管理的实施及多学科合作诊疗方法对各种复杂疑难伤口的处理能力很少会让患者流失，且确保了专科间转诊的绿色通道，很好地做到了管理连续及关系连续性。因手术切口感染、切口愈合不良等伤口原因是延长平均住院日的影响因素之一[9]，借鉴美国全程延续护理内涵，结合我国国情，通过多学科转诊机制，将所有因为伤口原因影响出院的患者转介到伤口门诊，在原有电话、微信平台回访、家庭访视、开设公共号推送等方式的基础上，通过建立就诊患者档案、针对性制定实施个案照护计划等完善信息、管理关系的连续性，可充分发挥伤口门诊在管理医院伤口患者、缩短平均住院日方面的作用。

综上所述，美国的医疗科技高度发达，无论是医疗技术、相关配置还是管理理念和流程设置，都处于世界领先水平。我国伤口门诊正处于蓬勃发展阶段，如何借鉴学习美国的理念和经验，结合我国国情，高效整合医院多学科资源、优化流程、建立和健全有效全程连续性管理等科学的门诊管理服务运行模式及体系，为患者提供生物-心理-社会的整体医疗照护，提高慢性伤口愈合率，降低截肢率及复发率，这些都有待我们不断去探索。