“阳化气”理论在腹型肥胖中的临床应用

陈晓萌 王莉莉*

肥胖症是一种体内脂肪堆积过多和（或）分布异常的慢性代谢性疾病［1］，体重明显增加是其典型体征。腹型肥胖是肥胖的一种类型，其主要表现为腰围指数的明显增大。相较于皮下脂肪类型的肥胖而言，腹型肥胖症的脂肪分布主要集中在内脏器官、腹腔内肠系膜以及主动脉周围［2］，因此腹型肥胖患者发生代谢性疾病、心血管疾病的风险更高，对人体健康的损害更大［3］。基于“阳化气，阴成形”理论探讨痰湿质腹型肥胖症的病因病机，乃由脏腑阳气虚推动无力而导致痰、瘀、脂堆积，临证以电针联合隔附子饼灸治疗并取得了较好的疗效，兹举验案报道以供参考。

1 痰湿质腹型肥胖的中医认识

《灵枢·卫气失常第五十九》有言：“膏人，重腹垂腴”。“膏人”的病机表现如《仁斋直指方》中所述，“气虚生寒，寒生湿，湿生痰……故肥人多寒湿”。中医对肥胖的定义可概括为，由多种原因导致的人体正气虚衰，脏腑功能紊乱，使水湿痰浊膏脂等病理产物滞留而发为肥胖。肥胖除了与人体的摄入过量相关，还与脏腑消化功能失调密切相关。饮食入于胃，第一步是把食物分解，磨细，即“消”；第二步是把经胃初步消化的食糜腐熟转化成水谷精微，濡养全身，即“化”。痰湿质腹型肥胖的发生主要在于“化”的功能失调，脾主运化，治疗多以调脾为主，然而水谷精微的消化吸收是由多个脏腑相辅相成进行的。《素问·六节藏象论篇第九》云：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，荣之居也。名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”小肠“受盛化物”，泌别清浊，精微上输于脾，糟粕下传于大肠。三焦调节全身水液代谢，往下者输布膀胱，津液气化则出。由此可见，水谷精微的运化、输布有赖于脾胃、小肠、三焦等多脏腑功能正常，气机畅达，协作完成。

2 “阳化气，阴成形”与痰湿质腹型肥胖

《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”饮食水谷需要阳气的腐熟运化，精微水液运行依赖于气的升降出入布散濡养全身。脏腑阳气充足，则饮食水谷得以消化，精微物质输布有序；脏腑阳气虚衰，则膏脂不化，水湿留滞，静而凝敛成形，腹部膨隆。

《素问·天元纪大论》言：“君火以明，相火以位”，五脏六腑中，心为君火，主一身之阳，温煦万物。《诸病源候论》曰：“心与小肠合，俱象火；小肠，心之腑也。”心为火脏，小肠为火腑，心火虚衰则无法下济小肠，小肠火腑之力虚弱则无法燃灼膏脂、腐熟食物，膏浊水谷之物堆积在小肠，故见腹部膨隆。《内经》言“诸湿肿满皆属于脾”，脾土易受湿邪侵袭，湿为阴邪，易损脾阳，阳虚运化无权，水谷津液输布失常，则痰湿内停，水谷壅塞，发为痰湿肥胖。振奋脾阳，津液升降运化有常，则阴翳消散。“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”三焦作为气、血、津、液通道，通过气的升降出入来联络五脏六腑。《说文解字》云：“焦，火所伤也”，《素问》云：“凡气因火变则为焦”，可见三焦的气化功能源于火的温煦和推动，正如《脏腑虚实标本用药式》所云：“三焦为相火之用……主升降出入。”三焦气化正常则升降有序，水精四布，运达全身，如雾露之溉。三焦气化失司，则气血津液通道壅塞，易成膏浊肥胖。痰湿质腹型肥胖还与肾脏密切相关，正如“肾主水，水泛则亦为痰……而痰之本无不在肾”，水液代谢停滞日久凝结成痰，其根本在于肾阳的虚衰，肾为先天之本、水火之根，水液的正常代谢离不开肾阳的蒸腾汽化、温煦推动。

综上所述，“君火”“相火” 温煦周身，五脏六腑各安其时，各主其位，则气机如常。反之，脏腑阳气虚衰，推动温煦无力，则气血津液停滞聚而成痰湿瘀浊，是痰湿质腹型肥胖的主要原因。基于此，笔者临证以电针联合隔附子饼灸神阙穴治疗痰湿质腹型肥胖，疗效明显。

3 验案举隅

3.1 病例1 患者，陈某某，男，28岁，2020年3月31日初诊。主诉：“肥胖4年余”。现病史：体重126.9 kg，身高183.5 cm，腰围127.2 cm。自述近1个月神疲倦怠，身体困重，脘腹胀满，时有胸闷气短，纳差，经常熬夜，大便稀质粘，日行一次，小便正常，舌淡红苔白腻，脉细滑。既往有脂肪肝、高尿酸血症病史。诊断：1.肥胖症2.脂肪肝3.高尿酸血症。中医辨证属：阳虚湿盛证。中医治疗以温阳行气，祛痰化湿为原则。予电针和艾灸治疗。针刺取穴：中脘、水分、天枢、大横、关元、足三里、丰隆、阴陵泉、三阴交。操作方法：嘱患者平躺，暴露胸腹部、四肢皮肤，常规消毒后，选用0.30 mm×40 mm不锈钢毫针快速进针，深度15～30 mm，针刺得气后，在中脘、关元、双侧天枢穴用电针（华佗牌SDZ），选取疏密波，频率为2 Hz/100 Hz，根据患者耐受程度电流强度为4～6 mA，留针30 min，每周治疗3次，12次为1个疗程。隔附子饼灸：将生附子研成细末，用姜汁按2：1比例调和做成直径约3 cm、厚0.3 cm的圆饼，放于神阙穴上，将一个直径2 cm、高约1 cm的锥形艾柱置于附子饼上并点火施灸，灸至患者有轻微灼痛感时，更换新艾柱，每次连续灸7壮，以局部皮肤潮红为度，治疗频次及疗程同电针。注意事项：适当调整生活方式，宜营养健康食谱，禁食生冷瓜果等寒凉之物，早睡。治疗1个疗程后，患者自觉腹胀、胸闷气短症状明显减轻；连续治疗2个疗程后，体重降至111.3 kg，腰围117 cm。

3.2 病例2 患者，张某某，女，34岁，2021年1月6日初诊。主诉：“肥胖3年余”。现病史：形体肥胖，腹部膨隆，体重76.5 kg，身高160 cm，腰围98.5 cm。患者自诉近1个月头昏沉、头重，嗜睡，平素健忘，畏寒，手脚冰凉，伴心悸，气短懒言，面唇略苍白，大便溏薄如水，小便可，舌淡苔薄脉细弱。既往有高脂血症病史。血脂检查（2021-01-05）：总胆固醇（TC）8.18 mmol/L、甘油三酯（TG）3.77 mmol/L、高密度脂蛋白（HDL-C）0.68 mmol/L。诊断：1.肥胖症2.高脂血症。中医辨证属：阳虚湿盛证。中医治疗以温阳行气，祛痰化湿为原则。针刺、艾灸取穴及操作方法均同病例1，每周治疗3次，12次1疗程。营养健康食谱，禁食生冷瓜果等寒凉之物。治疗2周后，患者头昏沉、头重、大便溏薄等症状均有所改善。治疗2个疗程后，体重降至68.4 kg，腰围92.2 cm，复查血脂（2021-03-08）：TC 5.7 mmol/L、TG 1.25mmol/L、HDL-C 1.38 mmol/L。

4 讨论

神阙穴，位于腹中脐中央，顾名思义为神气出入的门户。《厘正按摩要术》云：“脐通五脏，真气往来之门也，故曰神阙。”神阙为任脉上的穴位，任脉属阴脉之海，总任一身之阴经，与督脉相表里，与冲脉同起于胞宫。神阙穴与奇经八脉有着直接关联，通百脉而联系五脏六腑，为平衡阴阳、调理脏腑的枢纽［4］。借附子隔物灸之，一取其温通之性，正如《本草经疏》言：“附子论其性质之所能，乃是退阴寒，益阳火，兼除寒湿之要药物”，正所谓“益火之源，以消阴翳”；二取其温补之性，《医学源始》云： “脐者，肾间动气也，气通百脉，布五脏六腑，内走脏腑经络，使百脉和畅，毛窍通达，上至泥丸，下至涌泉”，而附子“其性辛、甘，大热；归心、肾、脾经；可上助心阳、中温脾阳、下补肾阳……善通十二经”（《神农本草经》）。故而，神阙穴辅以艾草、附子的温热之性重灸可化脾土之痰湿，温肾阳气化水液，调少阳三焦之气机，助小肠之相火。

现代医学报道，腹型肥胖与血脂、血压及血糖异常密切相关，是引起心血管疾病的重要危险因素［5-7］。神阙穴隔附子饼灸对腹部脏腑如脾胃、小肠等均有温阳通气、化浊祛湿之功，对分布在内脏器官、腹腔内肠系膜的脂肪堆积有直接作用，对于分布在主动脉周围的脂肪，隔附子饼灸神阙穴可上助心阳，以“明君火”作用于主动脉周围的脂肪。笔者临证采用隔附子饼灸神阙穴联合电针治疗痰湿质腹型肥胖症，发现在减少腰围指数的同时，对心血管异常也能起到一定的改善作用，体现了中医“治未病”的优势。