基于“少阳为枢”理论治疗小儿过敏性紫癜

初 晓

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023）

指导 李伟伟

过敏性紫癜是一种以全身小血管炎症为主的变态反应性疾病，临床表现为非血小板减少性可触及的出血性皮疹，常伴有关节炎、腹痛、便血及血尿、蛋白尿［1］。小儿过敏性紫癜轻症预后良好，但如有累及肾脏，则病情迁延，可发生肾衰竭及其他危重病变［2］，可因血管炎导致肠壁水肿、出血、坏死等急腹症及水肿、尿血等不良预后。过敏性紫癜属于中医学“紫斑”“肌衄”“葡萄疫”等范畴［3］。李伟伟教授是广西中医药大学第一附属医院儿科主任医师，教授，博士研究生导师，从事儿科临床疾病研究30 余年，潜心研究经典论著，入选我院第一批中医师承“青苗”人才培养计划指导老师。李教授对“少阳为枢”理论有其独道见解，并将其应用于临床每每获效，笔者有幸跟师学习，现将其基于“少阳为枢”理论治疗过敏性紫癜经验总结如下。

1 理论依据

《素问·阴阳离合论》中提到：“太阳为开，阳明为合，少阳为枢……”从《说文解字》中可以看枢的意义，“户枢也”，户为门户，司进出，可护家园，门轴便是门户上最重要的部分，有了门轴，门户才有开合活动，门轴即枢是门户开合之关键所在。从这个角度看，门户开合活动关键在枢的转动灵活，所以枢机开合为事物运转活动的关键。李教授认为门的开合灵活离不开门枢，门户开合故障在于门枢故障。人体之门同样，人体日常活动离不开气机升降进出的正常运行，少阳位于太阳、阳明之间，是气机交接流转之地，既与表相关，又与里相连。少阳调控气机之升降出入，犹如门轴之转动，司门户活动之职，开阖灵活顺畅，气机才能进出正常，升降自如，人体才能进行正常生理活动。门轴灵活不锈，门户才能灵活开关，人体少阳枢机运转灵活，人体气机才能运转正常，故调整枢机就能调整门户的开合，调整门户开合可以影响到气机的升降出入，调少阳可以影响到全身气机流转。

1.1 少阳部位手足少阳经以及胆腑及三焦同属于少阳。从经络循行上，太阳主表，主要位于人体背面，为向阳面，阳明主要位于人体前面胸腹侧，少阳主要位于体侧，介于其余两阳之间。太阳为开主表，主皮毛，如人体卫外之铠甲，太阳经多表证。阳明为合，阳明经阳气显著，气血充裕，阳明经证常见里实证。少阳为枢，少阳位于表之太阳及里之阳明之间，为门户开合的枢机，处于两阳之间的关键位置，为人体之气内外出入的通道，人体气机运行通畅与否关键在于少阳。《伤寒论·辨少阳病脉证并治》以“口苦、咽干、目眩”作为少阳病提纲，口、咽、目均可开闭，符合少阳的特性。

1.2 少阳的生理病理少阳，少即是小，后世医家也将其称之为幼阳，嫩阳，内经中称之为一阳，这里提到的少阳，它是稚嫩的、柔和的、最弱小的阳气。少阳具有木的升发之性，如太阳初升，不同于艳阳高照之火热，却也朝气蓬勃，欣欣向荣，具有升发之意，这样的阳气对全身五脏六腑均有温煦、推动、促进和调节的作用，《素问》中提到：“凡十一脏，取决于胆也。”与《脾胃论》中“胆气春升，则余脏从之”同义。少阳胆腑在脏腑中占据了至关重要的作用，少阳相火的引发、促进以及推动对人体各脏腑的新陈代谢有重要意义。胆具有藏精，主疏泄，寄相火的功能，这里的藏与泄便体现了开合功能，疏泄为开，藏精为合，胆腑藏与泄的功能协调，精汁排放开合有度，可以促进脾胃对食物的消化以及精微物质转运，肝胆疏泄正常，开合有度，脾胃的运化才能健康。三焦为水谷精微散布全身之道路，主气化，决渎水道，气机可升降，水液也在此进行气化，水液气化在人体中便意味着能量转化，因此，三焦作为通道联系了五脏六腑，为气化的播散以及营卫水谷流转的通路，对各脏腑间的联系起到了重要作用。三焦可沟通内脏，作为通道供气机升降进出，同时水道是否通畅也依赖于三焦的调节，同样具有主转换、开合的作用。胆与三焦，同属少阳，经络相接，脏腑相连，功能属同类，二者共同参与气机的运转，共为少阳枢机，少阳为人体全身阳气出入之枢，人体气机升降之枢，人体阴阳出入之枢［4］。少阳枢转顺畅，能疏通三焦水道，通畅元气，促进全身气血津液的运行，对于维持人体脏腑气机的内外出入、升降交通起到重要作用，是人体协调统一的关键因素。少阳的病理有易气郁化火、易邪结胁下、易生痰成饮、易相火不足及易于他经合病等特点［5］。

1.3 少阳病的辨证治疗少阳病本证就是小柴胡汤证，其病机重点在于气机运行不利，阳气升发受阻，气化不畅。《伤寒论》第96 条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕。或渴，或腹中痛，或胁下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。这一条说的就是少阳病的主证以及治疗用方。“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，这是少阳病的代表症状。寒热往来为阳气被郁的典型表现［6］。人体感受外邪，病邪在表里之间，少阳为一阳、小阳，阳气抗邪之力较弱，阳气被郁，表证未解，邪气盛则恶寒，正气被病郁于内，不能驱邪外出，继则人体正气与外邪交争，正气盛时从半表半里向外透发，所以出现发热。但阳气有限，无法一鼓作气驱邪出表，需蓄力方可再争，故时而发热时而恶寒。少阳经过胸胁，邪气壅滞少阳可见胸胁苦满。胸胁上接近上焦，下接近中焦，邪气阻于此部位，上焦肺气宣发、中焦脾胃的运化与升清均受到影响，气机转运不畅，病邪壅滞，可见胸胁部胀满烦闷不舒。少阳病邪郁于胸腹，患者胸腹胀满不爽，精神淡漠，虽自觉饥饿但不想进食，是为默默不欲饮食。心烦喜呕，是因为邪郁于胸胁心下部，气机转运受阻，门户开合不利，胃气失于肃降，上逆而呕，心火阻滞于上不能温下可见心情烦闷。少阳受外邪侵袭，气机滞涩、运转不利，小柴胡汤适用。

2 小儿过敏性紫癜发病机理

过敏性紫癜是以血液溢出脉络，留在肌肤，可见红紫色斑点或斑块，压之不褪色，且多有瘙痒感的一种疾病。西医方面认为发病系尚未明确的感染原或过敏原，作用于具有遗传背景的个体，引起机体异常免疫应答，导致IgA 介导的系统性免疫性血管炎，其病理变化在于小血管炎。从中医角度来看，无论是皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血还是尿血，其根本都是在于外因影响导致血液溢出脉络而成，离经之血留于肌肤之下，则可见紫癜皮疹，胃肠血络之血溢出脉外可见腹痛、便血，离经之血留于关节则关节肿痛，影响肾脏血液离经则见尿血。

小儿为稚阴稚阳之体，藩篱不固，抵御外邪能力较弱，易受外邪侵袭，邪气从皮毛肌表而入，使腠理郁闭，影响气机运行，气液不得宣通，导致少阳门户运转不利，气机运行不畅。气机无法正常运行则为气滞，血液运行靠气机推动，气滞则血液运行不畅。小儿素体纯阳，外邪易化热，火热灼伤脉络，血离脉而出，离经之血留于肌肤之下形成斑点斑块；外邪留于关节，气机升降出入受阻，不通则痛，则关节疼痛，离经之血留于关节，所以关节肿胀；小儿脾常不足，脾胃易受病邪或饮食所伤，脾胃伤后运化功能更加不足，影响气机运行，气机运转不畅，可见腹痛，火热灼伤肠胃血络，血液溢出，所以便血；气机运行不利，胃之宣降受阻，故气逆而吐。此一系列症状均与少阳门户运转不利而导致气机运行受阻相关，治疗应调整少阳枢机，使人体门户开合运转正常，此为治疗之根本。

3 典型案例

患儿，女，1 岁10 个月，因“反复双下肢瘀斑、瘀点2 个月，呕吐1 天”于2019年6月20 日来诊。患儿2 个月前出现双下肢瘀斑、瘀点，伴呕吐，时有腹痛，无关节肿痛，无鼻衄，无便血，在外院诊断“过敏性紫癜、慢性浅表性胃窦炎、十二指肠球炎”，予抗感染、护胃及“激素、甲氨蝶呤、西替利嗪”等药物口服，好转出院，口服出院后患儿仍时有反复，发作时多以呕吐起病，随之双下肢出现皮疹。症见：双下肢散在紫色瘀点、瘀斑以小腿及脚背为主，时有呕吐，呕吐物为所食之物，时有腹痛，偶咳，无发热恶寒等表证，无关节肿痛，无抽搐，纳差，寐可，大便2 日未解，小便正常，无肉眼血尿。查体：双下肢散在瘀点、瘀斑以小腿及脚背为主，心肺听诊未闻及异常，腹软，肝脾未见异常，未及包块，肠鸣音正常。舌暗红，苔薄白。中医诊断为紫癜（邪在少阳证）。方药组成：柴胡10 g，黄芩8 g，生姜6 g，法半夏6 g，茯苓10 g，大枣10 g，炙甘草6 g，党参10 g，紫菀10 g，山药15 g，生山楂10 g，炒麦芽10 g，鸡血藤10 g，赤芍6 g。服药7剂，病告痊愈。

按：此为调少阳枢机的典型病例，患儿病程较长，每以腹痛、呕吐起病，其皮疹出现部位也以少阳经循行部位为主，考虑邪在表里之间，在少阳。根据“少阳为枢”，少阳门户枢受阻，不能正常运转，则气机运行不畅通，气化受阻，则气滞、气逆，胃气失于宣肃而向上逆行则见呕吐；气滞不能推动血液运行，则血液瘀滞不行，留于肌肤皮毛则见紫色瘀点瘀斑；另气滞不行则糟粕向下运行受阻，留滞大肠则大便不通。少阳主枢，故向内影响脏腑，向外影响经络组织器官，皆能通达。小柴胡汤为治少阳病的主方，其对少阳的调节作用主要从疏散外邪、调畅气机、鼓舞阳气等方面体现。本方中柴胡苦平，入肝胆经，宣散瘀滞之邪，调畅气机；黄芩苦寒，可入胆经，清胆火；二者配伍，疏清并行，气机条畅，清除了郁火，为和解少阳的核心药物。法半夏和胃降逆，生姜辛散且可止呕，二者配合助柴胡疏通气郁，辛散外邪，降逆止呕，使气机顺达；党参、炙甘草、大枣扶正，可鼓舞少阳稚弱的阳气抵抗病邪，既可疏通气机，通畅条达，又可祛除病邪，兼补正气，使邪气得解，胃气调和。过敏性紫癜皮疹起伏不定，属于风邪特征，赤芍、鸡血藤通行血络，乃取“治风先治血，血行风自灭”之义。肺合皮毛，肺气不通则气滞，气滞不行致血瘀，故皮肤见瘀点瘀斑。紫菀为引经药，作用为宣肺引经，使肺气得宣，肺气通则皮毛气血通，则皮疹消。茯苓、山药健脾益肾，山楂、炒麦芽健脾消食。诸药合用，和解枢机，清解郁热，解少阳之邪，通畅少阳之枢机，使气机升降恢复正常，气行则血液运行正常，故呕吐止，皮疹消。

4 结 语

太阳开，阳明合，经气流转关键在于门户运转流畅，少阳位于两阳之间，起到门轴的作用，即少阳为枢。少阳病在于气机瘀滞，枢转不利，犹如受邪后致使门轴滞涩转动不利。从少阳为枢的角度探讨过敏性紫癜治法，通过调节气机升降，运转少阳枢机，协调脏腑关系，正如修复门轴，使门户开关正常，气机升降出入恢复正常，气行条达，气通津布病邪去。以疏解、宣通为主要方法，为临床治疗过敏性紫癜提出了新思路。