微调适应证探讨*

刘洪臣 汪 林 姜 华 刘雪梅 郑 颖 张 戎 马小草 戴雅文

咀嚼功能的完成与牙齿、牙列、咬合、牙周、口颌面肌肉、颞下颌关节、外周与中枢神经以及精神心理形成的完整口颌功能链密切相关，是口颌系统的主要功能，其中任何一个环节出现问题，都可能影响口腔功能［1,2］。咬合的完整与协调是行使咀嚼功能的基础。咬合疾病是口腔的常见病、多发病，各类治疗、修复、矫治也可对咬合造成影响。不仅造成咬合本身的损害，还可影响口颌系统功能，甚至造成全身不适。调是治疗此类病患的重要方法，其中微调则是精细调的专门技术［3］，微调已在临床得到应用，但对其适应证尚缺少系统总结。本文根据我们团队的临床经验及相关研究，对微调的适应证做综合论述。

1.咬合病

咬合病包括咬合本身病变及咬合相关疾病两大类，是口腔常见疾病、多发病，但在临床易被忽略。咬合创伤、咬合干扰是咬合病的的典型代表，既可影响咬合的变化，又可导致牙体、牙髓、牙周、肌肉及颞下颌关节等咬合相关疾病，严重者可导致咬合紊乱，影响咀嚼功能［8］。咬合相关疾病是因咬合改变导致的口颌系统的病症。因此，咬合病导致的口颌系统损伤也可视为一类系统疾病，即口颌系统疾病。咬合病可累及到牙体、牙髓、牙周、口颌肌群，颞下颌关节，甚至可导致头颈部、肩背部肌肉及精神心理的不适［1,8］，对其最有效治疗法是采用微调技术精细调［1,4,8,9］。

1.1 咬合本身的病变

1.1.2 咬合干扰 由于牙 的先天发育及建 过程的影响，或因为龋病、牙周病变、缺牙等改变导致的咬合变化，特别是磨耗导致的不规则形态的改变，形成楔形牙尖，尖锐边缘嵴，以及错 畸形或牙列缺损与缺失修复后咬合恢复不准确等，可形成咬合干扰，影响咬合的平衡稳定往往可与咬合创伤并存，影响咀嚼等口颌功能。在准确诊断干扰牙、干扰部位与干扰点时可采用微调的方法进行治疗。

1.1.4 磨耗 由于生理及病理原因导致的牙齿的磨耗，也是咬合病的原因。不均匀磨耗是导致咬合创伤，咬合干扰的致病因素之一，采取微调对磨耗牙进行调整对保证其平衡有所帮助［5］。

1.2 咬合相关性疾病 咬合相关病症是指咬合因素作为病因或部分因素导致的口腔疾病，咬合相关疾病范畴较广，包括咬合性牙质过敏、楔状缺损、牙隐裂及根隐裂、牙髓炎、牙龈牙槽骨复合体吸收缺损、牙周疾病、咬合性口腔粘膜病、咬合性口颌面痛、咬合导致的咀嚼肌疼痛，颞下颌紊乱病等［14,15］。

1.2.1 咬合创伤性牙质过敏 咬合创伤性牙质过敏在临床并不少见，但往往被忽视［16,17］，如在临床采用各种方法治疗牙质过敏效果不好，则应考虑认真全面进行咬合检查，若发现有创伤干扰点，通过微调调整后再行脱敏治疗，可获得较好的临床效果。

1.2.2 楔状缺损 楔状缺损是牙体组织的常见病，以往多认为是与横向刷牙有关，但近年的研究证实其为咬合创伤等多因素所致，包括咬合创伤因素、组织结构因素、局部细菌产酸腐蚀作用以及刷牙时的机械摩擦作用，而咬合致牙颈部应力集中使组织结构发生改变为其主要因素［8］。因此，在楔状缺损治疗时的微调对防止补料脱落及缺损的加重均很重要。

1.2.3 牙折及牙隐裂 牙折与牙隐裂的发生与牙体组织结构的变化以及外伤、急慢性咬合创伤有密切关联［1,2,8］。隐裂与咬合创伤有密切联系，长期应力集中于根部也可导致根隐裂，因此微调对隐裂牙的预防和辅助治疗均有重要意义［8］。

1.2.4 咬合创伤性牙髓炎 咬合创伤导致的牙髓改变，已被临床和研究证实［1，17］。临床可见排除了其它致病因素，仅检查到有咬合创伤但有明显牙髓炎临床表现的病例，通过微调治疗，临床症状得到缓解消失。若临床确诊为咬合创伤性牙髓炎，微调应是其主要治疗方法之一，但要加强临床长期随诊观察。

1.2.5 咬合性牙周病变 咬合创伤长期得不到纠正，其应力若集中于牙槽骨，可导致受力区的牙龈萎缩及应力区牙槽骨的吸收［1，18，19］。在明确诊断有咬合创伤的状况下，可采取微调的方法调。若伴有牙周炎症，进行牙周治疗时，也应注意应用微调进行咬合调整。

1.2.6 咬合性口腔黏膜疾病 咬合创伤所致的口腔黏膜损伤，我们将其统称为咬合性口腔粘膜病，包括咬合创伤性粘膜损伤、溃疡、白色改变、纤维性病变，长期慢性刺激可伴发粘膜损伤部位的恶性病变［1,2］。针对确诊咬合所致的粘膜病变，微调为治疗此类疾病的重要手段之一。咬合性粘膜病的调有其特殊性，不仅采取微调的方式治疗，而且要进行牙体形态的整体调整，还要特别要注意针对粘膜病的专科治疗。

1.2.7 咬合创伤口颌面痛 以往将许多不明原因的口颌面痛诊断为不典型三叉神经痛或不典型口颌面痛。我们在临床发现其中很多病例，可检查到明显咬合因素，通过咬合调整后有明显的治疗效果，我们将其称之为咬合性口颌面痛，又称之为咬合创伤性口颌面痛［1,2,20-24］。咬合创伤口颌面痛是指可检查到明显的咬合创伤问题，但未查到其他致病因素，表现为颌面部、颧面部咀嚼肌群或颞下颌关节区的疼痛不适的症状，缺乏三叉神经痛的典型特征，采取了针对三叉神经痛治疗后效果不明显。在此情况下，需细致检查咬合，发现咬合创伤或早接触时，采取微调的方法治疗，可获得临床症状缓解或治愈的效果［22-26］。

2.窝洞充填术后的精细调整

窝洞充填后的咬合痛或不适时有发生，因此窝洞充填后，无论是复合树脂充填或是银汞充填以及各种临时充填出现咬合痛，均应认真检查咬合，在排除其它因素后，若发现咬合高点应及时采用微调的方法调整。

3.各类修复体完成后的精确咬合调整

各类修复体无论是嵌体、全冠、贴面、局部可摘义齿，均需进行咬合设计与咬合的精细调整［6］，特别是在修复完成后试戴时和戴用1周后复诊时，应细致检查咬合，发现咬合的早接触点，采用微调技术细致的调。各类修复体的调有共性又有不同，应根据不同的修复方式做出正确的诊断，选择合适的调方法。

全口义齿作为牙列缺失的特殊修复方式，咬合的修复重建不同于自然牙列，也有不同于其它的修复方式的咬合设计，常规全口义齿的咬合修复设计多为平衡，若存在干扰则在咬合过程中可出现全口义齿的不稳定、固位差、易脱位或粘膜红肿压痛。在检查时可发现明确的咬合高点或咬合干扰，应根据具体情况采用微调的方法逐步完成咬合调整，达到全牙列的咬合平衡。

4.人工种植牙咬合修复的精细调整

人工种植牙的咬合重建需根据不同的修复方式进行设计，种植支持的固定修复应根据不同年龄的患者的不同型设计为牙尖交错的型，而无牙种植支持的可摘式修复可采取平衡的咬合修复，也有根据口腔状况设计低尖或平尖型的咬合形态。修复完成后应根据不同的咬合状况检查咬合，发现咬合干扰或咬合高点，宜以微调的方法调改［6］。

5.正畸完成后的精确调整

正畸完成后的咬合稳定与平衡十分重要，正畸后特别是隐形矫治后的微调在咬合的精确建立过程中很重要，因此在正畸结束保持完成后的咬合检查应成为常规，而当前的隐形矫治更应100%进行咬合检查和精细调整，发现咬合问题后及时采用微调的方法精细调以达到理想的咬合接触。微调应成为正畸后精确咬合调整的基本方法。

6.关于颞下颌紊乱病与颞下颌关节紊乱病的调

颞下颌紊乱病与颞下颌关节紊乱病是否可通过调治疗是一个长期的话题［10,13,25-28］。我们对颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorder，TMD）命名及分类进行了调整，首先建议将其命名为颞下颌紊乱病［13］，该病包括颞下颌关节紊乱（Temporomandibular Joint Disorder，TMJD）［25］、咀嚼肌群紊乱［20］、咬合紊乱［25,26］以及精神心理紊乱［21-23］四个类型；提出这四种状态互相存在、互相影响、互为因果的认知［13,24］。明确指出咬合紊

三.小结