《肝移植患者肌肉减少症北美专家共识（2019版）》解读

侯建存，高伟，张雅敏，郑虹（.天津市第一中心医院移植中心肝胆外科，天津 009；.天津市第一中心医院移植中心儿童肝移植科，天津 009；.天津市第一中心医院器官移植中心，天津 009）

肌肉减少症（sarcopenia， SP）是指全身骨骼肌量及肌力减退的一组综合征，也称肌肉衰减症。肌肉减少症一词由希腊词语sarco（肌肉）和penia（缺乏）构成，最初是由Irwin Rosenberg医生提出用来描述与年龄相关的肌肉质量和力量减少的一个术语，之后在患有肝脏疾病、营养不良等慢性疾病的人群中也观察到了肌肉减少并称为继发性SP［1］。SP与许多疾病预后相关，因此，2016年国际疾病和健康问题统计分类第10次修订将SP作为独立的疾病，定义其编码为（ICD-10-CM）（M62.84）［2］，自此关于SP的临床研究报导日益增多。在肝病及肝移植领域，研究表明SP是终末期肝病以及肝移植不良预后的重要预测指标，这些不良预后包括高肝性脑病发生率、等待移植期间高病死率、生活质量差、肝移植后病死率增高、延长住院和重症监护病房治疗时间、肝移植后高的感染发生率以及总体医疗费用增加等。然而终末期肝病行肝移植患者SP仍然存在一些问题尚未解决，例如诊断骨骼肌量减少的最佳方法、最佳诊断界值、肌肉质量评估时机和频率，以及如何将SP纳入肝移植临床决策等。目前肝移植领域尚缺乏SP方面的共识，现对 《肝移植患者肌肉减少症北美专家共识（2019版）》［3］进行解读，以期为肝移植临床工作提供参考。

1 评估肝移植患者骨骼肌量的方法及SP诊断界值

目前SP的诊断标准难于标准化，原因之一就是骨骼肌量测量方法的多样性。文献报导的诊断骨骼肌量减少的方法包括人体学测量法、生物电阻抗分析法（bioelectrical impedance analysis，BIA）、双能量X线骨密度测量法（dual energy X-ray absorptiometry，DEXA）、超声、磁共振成像和计算机断层扫描（computed tomography，CT）等［3-4］。每种测量方法都有优点和局限性，上臂围测量是人体测量法的一种，需要专门培训且重复性低，DEXA法是标准骨密度的测量方法，也可用于测量四肢骨骼肌量，但这种基于投影的方法无法解决组织重叠造成的误差。肝病患者特别是失代偿性肝硬化患者常见的腹水等因素降低了DEXA和BIA方法的准确性。超声评估骨骼肌量无创、无辐射，不受腹水等体液潴留的影响，但超声检查评估受操作者影响较大［5］。推荐使用CT图像第三腰椎平面骨骼肌面积为基础制定参数来确定SP诊断界值，主要原因有：① 大多数医学中心肝移植患者手术前常规行腹部CT检查以评估血管和胆道的解剖结构，制定手术方案或筛查肝癌；② CT图像测量骨骼肌面积结果精准，客观，不受腹水量影响；③ CT平扫检查价格低廉，方便快捷。

北美一项多中心研究纳入396例肝硬化患者，将CT图像第三腰椎平面骨骼肌指数（skeletal muscle index，SMI），也就是第三腰椎平面骨骼肌面积除以身高平方，成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2作为SP的SMI诊断界值，研究发现以这个标准诊断的SP与肝移植等待期间病死率密切相关，是独立于年龄和MELD评分的重要影响因素［6］。通过腹部CT扫描图像计算SMI进行SP评估时，L3椎体平面与L4椎体平面对于SP的诊断无明显影响。

推荐：建议使用SMI作为诊断SP的参数以评估预后；建议使用第三腰椎CT图像平面SMI成年男性低于50 cm2/m2，成年女性低于39 cm2/m2作为SP的诊断界值，以定义临床试验的队列特征；关于SP定义的研究应考虑到性别、年龄和种族等因素的影响。

2 将SP纳入临床实践

临床上严重的SP很容易识别，但早期的肌肉丢失需要客观有效的诊断方法来识别，早期进行干预可以减缓SP进展。骨骼肌量的量化评估有助于辨别腹水、肥胖和体脂分布异常等因素所掩盖的早期肌肉丢失，这在肝移植的治疗中尤为关键。对肝移植候选者进行SP客观评估有两个重要原因：即临床决策和早期干预治疗。

2.1 将SP纳入肝移植临床决策：SP评估对于等待肝移植的患者具有重要意义。合并有SP的患者等待移植期间死亡风险超过了MELD-Na评分所预测的风险，并且移植后发生并发症的风险也较高。这有助于激发患者寻求更快的移植途径，包括接受风险略高的活体供体肝移植。因此，提倡对于SP的患者采取能减轻肌肉损失的干预措施。

如果骨骼肌量的评估表明患者具备良好的肌肉功能储备，则围术期顺利恢复几率明显增高，这种SP的评估较其他形态学评估客观可靠。若肝移植候选者未合并肝移植预后不良的其他危险因素，单纯SP本身并不足以否定肝移植，但可以指导所接受的供肝肝脏质量，尽量减少移植肝相关并发症，优化患者的整体恢复过程［7］。肝移植候选者合并多种肝移植预后不良的并发症，若再同时合并有SP，则更应该将这名候选者从等待名单中移除。

2.2 将SP纳入肝移植候选者的治疗：建议将骨骼肌量评估纳入临床实践，以确定营养优化和体育活动为主的康复计划。SP的治疗需要多措并举，包括营养、运动和必要的药物治疗等。在提供营养和运动处方时，应结合患者的个人和社会因素，以激发和增加患者参与配合的积极性。

2.2.1 营养治疗。这至少包括3个主要部分。

2.2.1.1 热量摄入：最新的欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）关于慢性肝病营养的临床实践指南建议，对于非肥胖患者（BMI＜30 kg/m2），每日最佳能量摄入至少为35 kcal/kg实际体重（纠正液体潴留后）［8］。对于口服无法达到热量摄入目标的住院患者，应考虑补充肠内营养或肠外营养。

2.2.1.2 蛋白质摄入量：肝性脑病患者不需要限制蛋白质摄入。建议每日蛋白质摄入量1.2～1.5 g/kg体重［8］。是否乳制品或植物蛋白比肉类蛋白更适合肝性脑病的患者要进一步研究。

2.2.1.3 夜间零食推荐：为了缩短夜间禁食时间，建议患者在就寝前或夜间吃一些零食。晚间零食的最佳成分并没有明确的定义，推荐为富含支链氨基酸或含有50 g碳水化合物以及10～20 g蛋白质的小吃。

2.2.2 运动计划：建议患者进行中等强度锻炼每天不少于30 min，含一个简短的热身（5～10 min），每周3～5次，目标是每周运动150～200 min，运动时段应不少于5～10 min，视病情和耐受性而定［9］。建议有氧和阻力训练以3 : 2的比例结合，这个比例有利于改善SP。

2.2.3 药物治疗

2.2.3.1 维生素D3：维生素D缺乏在肝硬化患者中非常普遍，是SP的重要原因［10］。检测并补充维生素D3是肝移植的标准方案。

2.2.3.2 降低血氨治疗：输送到骨骼肌肉的过量氨是SP的重要代谢因素。降低血氨治疗来预防肝性脑病也将有助于最大限度地减少骨骼肌丢失［11］。

2.2.3.3 激素治疗：用来维持甲状腺功能和血糖状态的激素治疗，也可以保护骨骼肌质量和功能。大多数晚期肝硬化男性都有性腺功能减退而出现总睾酮水平和游离睾酮水平降低，应用睾酮治疗可以改善骨骼肌量减少［12］。

2.2.3.4 左旋肉碱：左旋肉碱是脂肪酸氧化所需的重要底物。左旋肉碱与乙酰基的结合使乙酰化脂肪酸进入线粒体并氧化产生能量。补充肉碱可以减少骨骼肌损失［13］。

推荐：建议将肌肉减少症的评估作为肝硬化多学科评估的一部分；建议伴有肌肉减少症的肝硬化患者每周运动150～200 min，包括有氧和阻力训练（比例倾向于后者），同时进行个体化的热量摄入营养干预方案，进食富含肝病氨基酸的蛋白质，目的是防止饥饿；肝硬化合并肌肉减少症的男性患者可以接受睾酮治疗。

3 小儿肌肉减少症

小儿终末期肝病（pediatric end-stage liver disease，PELD）关于SP领域尚处于研究阶段。PELD评分与等待移植期间和围术期病死率无明显相关。临床指标（体重、身高、人体测量学）和生化指标（血清总蛋白和白蛋白）数据不能完全反应慢性疾病、终末期肝病以及肝功能衰竭小儿营养不良程度，因此终末期肝病患儿尚缺乏营养不良的检测标志物。大多数小儿年龄太小，在肝移植之前无法进行功能检查或基于性能的（虚弱）测试，这更说明骨骼肌量评估在这类患者群体中的特殊作用和重要性。初步研究表明，终末期肝病患儿的CT图像腰肌面积小于健康对照组，且腰肌面积与体重标准分数或PELD值无关［14］。整个腰肌肌肉面积随着患儿年龄增加而增加，这种改变直到青春期后期，因此小儿患者SP的测量方法及诊断界值存在严重挑战［15］。用于成人评估的CT及DEXA法由于存在辐射而不太适用于小儿SP评估，SP如何影响小儿肝移植预后以及如何将SP纳入小儿肝移植临床决策尚缺乏研究。

推荐：终末期肝病患儿应考虑SP评估，特别是那些需要进行CT成像的小儿患者，结合年龄和性别特异性参考生长曲线，将有助于进行针对性的干预；针对小儿的SP评估策略是一个急需研究的领域。

4 展 望

SP已成为近几年ESLD患者研究的热点与重点之一。今后关于ESLD患者SP的研究方向可能有：① 找到可用于临床实践的可靠、方便和实用的工具与方法；② SP最优评价频率；③ 如何评估骨骼肌量随时间变化的临床意义，SP评估参数是否独立并优于其他预测参数；④ 如何更好的调动患者积极性，鼓励患者自我激励与参与。此外营养干预结合运动干预后SP的恢复情况，以及SP的改善是否会改善临床预后亦需进一步研究。

我们曾以CT图像第四腰椎平面腰大肌指数作为SP诊断指标，研究发现骨骼肌量减少与肝移植患者术后早期生存率和并发症发生率相关，低腰大肌指数患者肝移植术后预后较差［16］。此外研究发现全身骨骼肌量与性别、年龄、体重、BMI等参数相关，虽然腰大肌指数或骨骼肌指数是以CT图像骨骼肌面积除以身高平方得到的参数，在一定程度上去除了身高因素对SP诊断的影响，但体重等参数对诊断的影响仍然存在。若采用未同时去除年龄、身高、体重等生理指标影响的骨骼肌指数这一指标来诊断SP，一方面会造成SP诊断标准的多样性，另一方面会增加误诊的风险。例如单纯以固定的骨骼肌指数界值来诊断SP，由于高体重患者骨骼肌指数较高而不易诊断为SP，而对于体重较低的患者易产生假阳性诊断。由于SP诊断标准多样性，使许多研究受到标准化的限制而无法进行，因此SP的诊断方法亦需进一步研究。