切开复位内固定技术治疗肱骨远端骨折的研究进展

豆娟胡维界王振运李毛毛周峰刘峰

1．庆阳市人民医院，甘肃 庆阳745000；2.庆阳市第二人民医院，甘肃 庆阳745000

肱骨远端骨折约占成人骨折0.5%～2%，其中30%骨折涉及肱骨远端关节面［1］。肱骨远端骨折治疗的关键在于解剖复位、重建肱骨远端内外侧柱及关节面坚强内固定和良好的术后康复［2］。由于肱骨远端复杂的解剖结构、特殊的外形，给钢板及螺钉放置造成了一定的困难。此外，肱骨远端骨折通常为粉碎性骨折，临近有重要神经结构，增加了骨折治疗的难度，术后并发症发生率较高，如内固定失效、尺神经损伤、关节僵硬、异位骨化、骨不连、畸形愈合、感染等［3］。因此，肱骨远端骨折在骨科手术治疗中是一项重大的挑战。近年来，随着肱骨远端骨折切开复位内固定技术的日新月异，使患者术后临床疗效明显提高［4-6］。本研究总结和归纳了肱骨远端骨折切开复位内固定技术最新的相关治疗理念，现予以详细论述，以供临床治疗参考和借鉴。

1 手术入路

1.1 尺骨鹰嘴截骨入路尺骨鹰嘴截骨入路，主要针对AO/ASIF分型的C3型，尺骨鹰嘴截骨术，可最大限度显露关节面。在截骨前，在鹰嘴端进行预钻孔、攻丝，然后进行尺骨鹰嘴V型截骨，以利于伸肌装置及肘肌的重建。完成肱骨远端复位固定后，推荐采用两枚平行螺钉固定。因为与两枚克氏针、张力带固定相比，两枚平行螺钉固定，具有较高的骨折愈合率和较低的应力刺激。Singh等［7］认为尺骨鹰嘴截骨入路在治疗复杂肱骨远端C型骨折中，具有术中复位、固定操作容易，术后功能疗效好，并发症少。Jacko等［2］通过临床研究认为尺骨鹰嘴截骨入路与肱三头肌翻转入路在治疗肱骨远端C型骨折中，临床疗效无明显差异。Patel等［8］采用尺骨鹰嘴截骨入路，解剖锁定钢板进行切开复位内固定技术，临床疗效良好，并发症发生率低。本研究认为在保护软组织方面，尺骨鹰嘴截骨入路有明显优势，但其缺点在于手术时间相对较长，术后康复慢，存在截骨平面的延迟愈合和骨不连等并发症，钢板的应力刺激，迫使患者二次手术取除内固定等。

1.2 肱三头肌内外侧入路肱三头肌内外侧入路，主要针对AO/ASIF分型的不涉及关节面的A型和涉及关节的B1、B2、C1、C2型。肱三头肌内外侧入路，沿两

侧肌间隙进入，全厚的内侧、外侧皮瓣被牵开，同时可牵开肱三头肌，可显露肱骨内外侧柱。该手术入路的缺点在于不能充分显露关节面，而优点在肱三头肌的机械结构完整，有利于肘关节早期功能锻炼；肘肌的神经分布及血液供应未遭到破坏，保留了最大的术后稳定性；如果需要暴露关节面，该入路极易转变为尺骨鹰嘴截骨入路。有学者认为，肱三头肌内外侧联合入路联合解剖锁定钢板治疗肱骨远端骨折，术后临床疗效良好，保留了伸肘装置的完整性，术后康复快，发生肘关节僵硬并发症少［9-10］。

1.3 肱三头肌翻转入路肱三头肌翻转入路主要适用于AO/ASIF分型的各类C型骨折及肘关节置换。肱三头肌翻转入路，将肱三头肌内侧缘和前臂筋膜内侧缘作为整体进行骨膜剥离，术后再对三头肌尺骨止点进行重建。此入路的优点在于不进行尺骨鹰嘴截骨肌或肱三头肌舌型瓣，便可将关节面进行充分显露。其对肘关节功能的影响程度远低于肱三头肌舌型瓣和纵行劈开入路。Atif等［1］通过比较肱三头翻转入路和尺骨鹰嘴截骨手术入路对于肱骨远端骨折内固定术后功能疗效的影响，研究结果显示，两种手术入路术后疗效无明显统计学差异，但27例采用尺骨鹰嘴截骨入路患者中有2例发生截骨平面的延迟愈合。

1.4肱三头肌劈开入路与肱三头肌腱膜舌形瓣入路肱三头肌劈开入路与肱三头肌腱膜舌形瓣入路，主要适用于AO/ASIF分型的各类C1、C2型骨折。该入路采取肘后正中入路，经肱三头肌扩大显露范围，劈开入路，是纵行切开肱三头肌腱，完整剥离尺骨鹰嘴上的腱性结构，只保留少许腱性附着，并将肱三头肌向两侧牵开，术后将切开腱性结构直接缝合，通过鹰嘴钻孔对肌腱附着点进行加强固定。该入路的优点在于保留了尺骨鹰嘴的完整性，对肱三头肌的神经、血液破坏较少，对伸肘装置影响较小，术后可早期功能锻炼。但术后可能遗留肱三头肌损伤及肌腱止点重建带来的后遗症。肱三头肌舌形瓣入路，将肱三头肌腹部进行舌瓣切口，操作简单，手术时间短，同样保留了尺骨鹰嘴的完整性，但破坏了伸肘装置，严重破坏了肱三头肌的神经分布及血液供应，术后无法进行早期功能锻炼。易发生关节粘连、骨化性肌炎，肌肉萎缩所致肘关节功能障碍。Ul Islam等［11］采用肱三头肌劈开入路对肱骨远端骨折进行切开复位内固定技术，该手术入路是安全有效的，且可保留肱三头肌完整性，促进早期康复，临床疗效满意。Sharma等［12］对肱骨远端骨折行切开复位内固定技术的不同手术入路进行Meta分析，其研究结果表明没有高质量证据支持手术入路的选择与术后功能疗效和并发症发生率之间具有相关性。

2 切开复位内固定技术

2.1 克氏针/空心螺钉对于一些简单的肱骨远端骨折，如AO/ASIF分型的A1、B1、B2、B3型，可采用交叉克氏针和空心拉力螺钉单独或联合应用，对于部分C型骨折，在采用钢板固定同时，也可使用克氏针或空心拉力螺钉联合固定。对于肱骨远端B3型骨折为肱骨滑车骨折，其固定宜采用双螺纹埋头钉经关节面固定，螺钉直径一般为2.0mm或2.7mm，可为钢板置钉留有足够空间。其优点在于手术创伤小，医疗费用低，缺点在于对于某些复杂骨折，固定强度差，需与钢板联合应用。Chen等［13］通过临床研究比较埋头螺钉和微型钢板治疗肱骨远端B3型骨折，认为埋头螺钉在生物力学稳定性方面较差，两者相比微型钢板临床疗效更好。

2.2 单钢板单钢板主要分为解剖钢板和重建钢板两类。解剖钢板主要根据肱骨远端骨骼特殊形态及结构设计的钢板，主要有肱骨远端背外侧锁定钢板、肱骨远端内侧锁定钢板，还有临床上应用较少的“Y”形钢板。重建钢板指具有塑形容易，可根据术中导板进行塑形，及时调整，可实现钢板对内外侧柱的精准贴服，从而实现对内外侧柱的解剖重建。Ali等［14］采用外侧解剖锁定钢板对肱骨远端关节外骨折进行固定，不使用拉力螺钉，研究结果表明，外侧解剖锁定钢板用于肱骨远端关节外骨折，具有足够的生物力学稳定性，可早期重返工作、具有极好的功能疗效和最低并发症等。Zhao等［15］对28例肱骨远端1/3处骨折采用前外侧MIPO技术同时行桡神经探查，表明该技术有满意的临床疗效。

2.3 双钢板双钢板固定重建肱骨远端内侧柱、外侧柱、关节面，使其重建立体三角结构，实现坚强内固定。双钢板固定可采用解剖钢板、重建钢板。根据钢板放置位置可分为平行固定、垂直固定。无论采用何种双钢板固定或钢板放置位置，其固定的生物力学稳定性，均优于单钢板及克氏针、螺钉固定。平行固定是基于“拱门”生物力学原理，采用内外侧钢板远端至少保证4枚螺钉相互交错固定于对侧柱，形成立体三角固定结构。垂直固定，现临床已很少应用。其两者生物力学比较，平行固定更具优势，尤其对于肱骨远端低位横行骨折。但对于B3型骨折，建议继续使用垂直固定。Bhayana等［16］对采用双钢板平行固定治疗肱骨远端C型骨折的并发症进行对照性研究，结果平均手术时间2小时15分，并发症发生率31.9%。研究结论认为平行钢板固定需采用尺骨鹰嘴截骨入路，但由于骨折固有的特殊性，其术后并发症发生极为常见，术前需向患者积极告知，降低其对预后疗效的期望值。Shih等［17］通过Meta分析，比较双钢板平行固定与垂直固定在治疗肱骨远端骨折的生物力学，结果表明平行固定可提供更好的轴向和旋转稳定性。Atalar等［18］通过在肱骨模型上对双钢板的平行固定与垂直固定进行生物力学比较，认为当解剖钢板远端的锁定螺钉经过髁间，贴近关节面时，两者的生物力学稳定性相似。Virani等［19］采用双钢板固定治疗肱骨远端骨折，研究结果表明切开复位内固定技术治疗肱骨远端C型骨折，可以取得极好的临床疗效。本研究认为对于肱骨远端骨折，根据骨折类型的具体情况，应采用个体化的切开复位内固定方案，可采用螺钉、钢板的多样化组合，完成手术，实现肱骨远端的解剖复位、坚强内固定，尽早术后功能锻炼，积极预防并发症。

2.4 肘关节置换对于涉及范围较大的肱骨远端粉碎性骨折的老年患者，伴有严重骨质疏松。由于其难以接受切开复位内固定技术相应并发症，且对功能要求较低，使得全肘关节置换相比之下更具有优势［20-22］。Logli等［23］通过研究认为，全肘关节置换和内固定后二次行全肘关节置换，对治疗肱骨远端骨折临床疗效和并发症发生率相似。Chang等［24］对全肘关节置换与半肘关节置换相比认为，后者中短期回顾性研究显示临床疗效较好。

3 小结

切开复位内固定技术治疗肱骨远端骨折，临床疗效满意。但骨科医生应根据骨折类型，进行“个性化”治疗方案的设计，包括骨折粉碎的程度和复位的可行性。为了更好地理解这一概念，对于不同类型的骨折患者，尽量恢复由肱骨远端关节面和肱骨内外侧柱形成的三角结构。该方法的关键是利用螺钉和钢板的组合来实现肱骨远端三角形结构重建，恢复复位，最终取得良好疗效。