甲状腺结节消融术研究进展

李宇靖 杨小敏 徐志坚

流行病学研究表明，人群中可触及甲状腺结节的患病率为2%～6%，超声（ultrasonography,US）检查的患病率为19%～35%[1]，绝大多数的患者只需随诊观察，而对于出现局部压迫症状、合并甲亢内科治疗无效、进行性生长的胸骨后或纵隔肿物、有恶变倾向、影响美观或过度焦虑患者则需要进一步治疗[2]。随着医学技术和设备进步发展，甲状腺消融越来越受世人瞩目，在有效缩小甲状腺实性结节、改善相关症状的同时，也具有微创美观的优越性，而其背后也存在一些不规范操作的现象。本文就目前相关甲状腺消融的研究进行综述，以期为医务工作者和患者选择治疗方式提供帮助。

1 消融的分类及原理

甲状腺结节消融术主要分为热消融和化学消融。甲状腺热消融治疗是借助影像技术引导对部分甲状腺结节开展的微创治疗，主要包括微波消融（microwave ablation,MWA）、激光消融（laser ablation,LA）、射频消融（radiofrequency ablation,RFA）及高强度聚集超声消融（high intensity focused ultrasound,HIFU）。其主要原理都是在60℃以上的温度破坏组织，使组织凝固坏死，从而达到消除肿物、治愈疾病的目的[3]，但产生热能的方式略有不同，微波消融利用超高速微波下甲状腺组织水分子旋转产生热能消融[4]，射频消融利用的是紧邻电极的结节或肿瘤组织中的离子搅动，产生摩擦从而产生热量消融[5]，激光消融通过纤细柔软的石英光纤将光子能量投射至靶组织，使肿瘤组织变性、凝固或气化，从而达到杀灭肿瘤的目的[6]。Hifu 作为迄今为止唯一真正的非侵入性热消融，Echopulse（therac-lion france）[7]是目前唯一可用于治疗（消融）甲状腺结节的商业设备，该设备利用压电换能器产生指向三维焦点的超声波束，治疗位于皮肤下方5～26.7mm 深度的结节或部分结节。化学消融则主要指乙醇消融（ethanol ablation,EA），其主要原理是利用高浓度乙醇（95%～99%）栓塞小血管，使组织发生结节纤维化和萎缩[8，9]。

2 消融的适应证与禁忌证

国际专家共识：我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》、美国甲状腺协会(ATA)诊治指南针对甲状腺结节未建议采用消融方法处理，但作为辅助治疗的一种，消融治疗肯定有其适应证，但现在仍未统一规范。2012 年韩国甲状腺放射学家组织大韩甲状腺放射学会（KSThR）关于射频消融甲状腺结节[10]的意见：①孕妇、严重心脏问题和对侧声带麻痹的患者，应考虑使用甲状腺射频消融术；②有结节相关的临床问题（颈部疼痛，吞咽困难，异物感等）、明显的美观问题的甲状腺良性结节或有症状的高功能腺瘤可使用射频消融；③甲状腺囊性结节的患者，建议使用乙醇消融而不是射频消融。

国内专家共识：国内对于甲状腺热消融适应证及禁忌证众说纷纭，不规范操作和过度治疗的现象也层出不穷。2018 年，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组联合其他相关学术组织关于甲状腺良性结节热消融提出专家共识[11]表示：甲状腺良性结节热消融适应证需同时满足超声及病理证实为良性结节、无儿童期放射治疗史、患者拒绝手术，要求消融，并满足以下之一：自主功能性结节引起甲亢症状，或有与结节相关的自觉症状，或影响美观，或术后残余复发结节或结节体积明显增大。禁忌证包括胸骨后巨大甲状腺结节，对侧声带功能障碍，严重凝血功能障碍及重要脏器功能不全。

3 消融的治疗及预后

3.1 治疗操作

热消融治疗时，患者采用仰卧位，使颈部过伸充分暴露，超声探查明确结节的部位、大小。常规消毒、铺巾，局部麻醉药品对皮肤、针道及结节周围进行局部麻醉。用生理盐水及利多卡因混合液将甲状腺与周围重要结构分离，形成“液体隔离带”联合上抬或下压微波针杆，增大与周围重要结构的距离的“杠杆撬离法”，有助于保护血管、喉返神经或邻近组织结构，以免造成热损伤[12]。用尖刀在穿刺点做一微小切口，在超声引导下进行热消融，其中HIFU 作为真正的非侵入性热消融，不需要穿刺切口也不需要注射形成“液体隔离带”，但需要医生在ECHOPULSE设备中的可视化和治疗单元[7]每层上勾勒出敏感结构（例如皮肤，颈动脉和气管），软件会自动修改治疗范围以保护这些敏感结构，并通过将光束的焦点保持在与喉神经所在的气管食管凹槽之间的安全距离来保护喉返神经[13]。乙醇消融术前准备与热消融一样，穿刺部位局部麻醉后，在超声指导下将单个16～20G 针插入囊性区域中心，尽可能多地抽吸囊内液体，当囊肿液体粘度较高难以抽吸时可使用生理盐水冲洗降低粘度，或更换大口径针头。然后，缓慢向囊性腔注入高浓度乙醇，韩国甲状腺放射协会建议[1]注射的乙醇量约为50%的抽吸液，但不超过10ml，如果要在手术后去除注入的乙醇，则可以使用较大量的乙醇,保留乙醇大约2 min 后再完全抽除即可。

3.2 治疗效果及预后

国内外多项研究[14，15]发现，相比于传统的手术切除，微波消融在使甲状腺体积明显减小的同时，降低了手术切除导致的并发症发生率。Lim 等[16]对111例患者接受射频消融治疗的126例良性非功能性甲状腺结节随访3 年以上，发现结节VRR（平均体积减少率volume reduction rate,VRR）为93.4±11.7%，总体复发率为5.6%（7/126），总体并发症发生率为3.6%（4/111），2例患者观察到了严重的并发症（1例发生了声音变化，1例发生了臂丛神经损伤），2例患者观察到了较小的并发症（1例发生了血肿，而1例发生了呕吐）。Papini 等[17]对200 名患者进行随机分组对照研究并随访了3 年，发现相比于随访观察组（不治疗），实验组（激光消融）中67.3%的病例结节减少了50%，且局部压迫症状、外观上都有明显改善。Oddo 等[18]发现一名白人妇女病例，患有坚硬的甲状腺良性结节，拒绝手术并且于2013 年接受了射频消融，但结节的体积减少或颈部症状改善方面均无反应，2 年后，考虑到患者继续拒绝甲状腺切除术，对患者建议使用激光消融术，术后结节显示出明显的体积减少（VRR 达57%），且颈部症状的显着改善。Trimboli 等[19]对31 名接受了HIFU 的甲状腺结节患者进行为期2 年的随访，发现结节体积明显降低，VRR 为43.3%，减少了26 个（83.9%）病变。有多项研究[20，21]发现，对于甲状腺囊性结节患者，经过EA 治疗后VRR 在50%～70%，但治疗实性病灶的效果较差。

由上，我们可以认为对于甲状腺良性结节，消融术具有较好的临床效果及安全性，同时可以推测对其中一种技术反应无效的患者改用另一种技术进行治疗，将是有用的。尽管手术有复发的几率，但是不同于开放手术，由于病人对甲状腺消融耐受性良好，笔者认为如果需要，几乎所有患者都能接受第二次治疗。

4 并发症

国内专家共识[11]将甲状腺消融术后并发症总结为出血、疼痛、喉上和喉返神经损伤及肿瘤未控，并给出处理建议。标准化SIR 分级系统中[22]，则根据每次疗程的消融次数报告主要和次要并发症及副作用，主要并发症定义为导致增加护理水平或延长住院时间的严重事件的发病率和残疾（例如，导致器官意外损失）事件，其他并发症均被视为次要并发症。副作用定义为不需要治疗的不良后果，有时是不可避免的几种情况，例如：短暂的声音变化（由于注射利多卡因），不引起症状的小血肿、出血、水肿，以及不需要药物的可忍受的轻度疼痛。Kim 等[23]报道了746例甲状腺良性结节和129例复发性甲状腺癌，共875例接受RFA 的患者中，发现总体并发症发生率为3.5%（31/875），主要并发症如长期声音改变、霍纳综合征、脊髓副神经损伤等发生率为1.6%（14/875），血肿、疼痛、咳嗽等副作用发生率为7%（61/875)。Che 等[24]对比了400 名接受RFA 和手术切除的甲状腺良性结节患者，RFA 总并发症发生率为1%，低于手术切除组的6%，RFA 中的并发症主要为患者短暂的声音改变1例，结节破裂1例，术后对症处理后均痊愈。Lang 等[13]报道HIFU 导致声带麻痹的发生率约为4%。EA 的不良反应主要为消融过程中无水乙醇向周边组织泄漏导致的疼痛及暂时性声带麻痹，但目前EA 病例较少，Iniguez-Ariza 等[25]回顾性分析发现20 名接受EA 治疗的患者，发生轻微疼痛、迷走反应和囊内出血的共4例。另外，尽管消融手术具有微创的优势，但研究观察发现极少数患者会产生与皮肤有关的副作用[26]，如皮肤烧伤、过敏发红，色素沉着过度。

5 总结与展望

综上所述，消融在治疗甲状腺良性结节方面已有较成熟的研究成果，其有效性和安全性也得到证实，对比于开放性手术，其微创优势突出。在实际临床中，对于具体结节大小，数量及所需要用的消融功率、时间、进针方向及深度等细节还需要临床工作者不断的探索和优化。且由于甲状腺消融技术应用于临床时间较短，其安全性、并发症几率、复发几率和治疗失败后再次手术的风险和难度等问题仍需要进行更多大型数据和长期随访的研究去探索和证实。