患者照护中的内隐偏见研究与实践进展

冯 梅 唐梦琳

质量是现代医院管理的核心，有效性、效率性、安全性、及时性、公平性和以病人为中心是医疗质量的六大基石。近年来，随着医疗卫生服务均等化理念的逐步深入，卫生服务提供公平性问题越来越引起研究者的关注。内隐偏见是产生医疗护理服务不均等、不公平的重要因素，受文化、地域差异的影响，国内对患者偏见的研究报道较少。本研究综述了国内外对患者照护中内隐偏见的研究，以期为相关研究和实践提供借鉴和参考。

1 内隐偏见的概念

对偏见(prejudice,bias)的研究始于20世纪20年代的社会心理学领域，从宏观角度，偏见可以涵盖情感(即偏好)、认知(即刻板印象)和行为(即歧视)三个层面。社会心理学家普遍认为：偏见是对某一社会群体及其内部成员的消极的、负面的、不公正的态度和影响，是一种先入为主的事先判断[1]。偏见不只是消极的，有时也是正面的，如体重偏见可能促使个体做出减肥所需的改变。

偏见并不是单一的社会认知过程，1989年Devine[2]提出偏见的分离模型，按照不同认知结构将偏见分为外显偏见(explicit prejudice,explicit bias)和内隐偏见(implicit prejudice,implicit bias,unconscious bias,hidden bias,implicit stereotype)。外显偏见是信息加工的有意控制过程，而内隐偏见是一个自动化的过程，受环境中刺激线索的驱动, 是对自发的、不需要意志努力的知识内容的激活。内隐偏见通常是在个体经验、信息匮乏以及认知习惯等因素影响下形成的，自动表达对他人或群体的片面的，甚至错误的看法[3]。值得注意的是，并不是所有对群体的负面评价都算作内隐偏见，只有当隐性关联或刻板印象可能对已经处于不利地位的群体产生负面影响时，它才被视为内隐偏见[4]。此外，内隐偏见与外显偏见有时并不能截然分开，可能存在相互影响。一项对急诊科医生的调查显示，不管是男医生还是女医生，都倾向于由男性担任领导角色，对男性领导角色的外显偏见与内隐偏见存在直接相关性[5]。

2 内隐偏见的表现

内隐偏见是普遍存在的，潜伏在各个角落，表现为自动刻板化、种族歧视、文化歧视等。在全球范围内，内隐偏见最常见的类型是种族、民族偏见。当然，内隐偏见不只表现在种族、民族层面，哈佛大学实验心理学家马扎林·贝纳基(Mahzarin R.Banaji)和华盛顿大学社会心理学家安东尼·格林沃尔德(Anthony G.Greenwald)在《盲点》一书中指出，“社会认知错误不只基于某人的种族或民族信息，而是源于从心理和社会角度对不同群体做出判断，包括年龄、性别、宗教、社会阶层、残疾状况、外表、职业以及性格等因素”[6]。

内隐偏见在医疗卫生领域同样广泛存在，医务工作者表现出与普通人群相当水平的内隐偏见[7]。其中，较常见的表现是种族和社会阶层偏见。21世纪初，美国医学研究所(Institute of Medicine,IOM)在题为《跨越质量差距和不平等待遇》的报告中指出，经济社会不平等和种族偏见现象在医疗卫生领域仍然存在，当合并症、疾病阶段和其他混杂因素等得到控制后，即使患者的保险和经济社会状况相等，少数群体的医疗保健质量仍然低于白人[8]。除此以外，Martin等[9]总结得出，在医疗领域，还可能存在种族、年龄、性别、外貌、体重、活动能力、文化程度、配合程度、社会经济状况、精神状态、家庭情况等不同表现形式的偏见。研究表明，急诊科和内科医生对白人患者有潜在的偏好，他们更倾向于治疗白人患者，而不是黑人患者[10]。另有报道指出，医疗卫生工作者常常不经意把肥胖患者与负面印象联系在一起，如“坏的、愚蠢的、懒惰的、毫无价值的”[11]。总体来看，内隐偏见的表现形式多样，而且可能多种因素混合在一起。近年来，随着社会规范的制约，包括种族、性别、年龄等在内的内隐偏见已经越来越趋于稳定，越来越多的人趋向于隐藏自己的偏见。

3 内隐偏见的测量

外显偏见可使用问卷、自我报告等方式进行测量，而内隐偏见作为一种无意识的过程，通常采用一些实验范式来进行测量，最广泛使用的是内隐联想测验(implicit association test，IAT)。IAT是一种计算机化、定时的双重分类任务，通过概念词与属性词的不同组合形成的两类任务(相容性任务和不相容性任务)测量内隐态度，衡量指标为反应时[12]。IAT能够较好地揭示测试者对某些群体的无意识的内隐知觉。一项纳入248名创伤外科医师的测试显示，尽管79%的人明确表示他们没有种族偏见，55%的人认为他们没有社会阶层偏见，但IAT结果显示，73.5%的人对白人患者有潜意识的偏好，90.7%的人对具有较高社会地位的患者表现出了隐性偏好[13]。另有一项纳入245名注册护士的调查也显示，71.0%的护士认为她们没有种族偏见，44.1%的护士认为她们没有社会阶层偏见，但IAT测试表明，仅有14.7%的护士无种族偏见，无社会阶层偏见的护士比例更低，仅有6.53%[14]。

近年来，假设法(assumption method)在内隐偏见的测量中越来越常用，特别是在医疗卫生领域。它是设定一些临床情景或片段，在其中隐含不同的患者特征，如种族、性别、年龄等，通过被试针对不同情景做出的反应和决策，来推断可能的偏见存在[7]。由于内隐偏见现象具有隐匿性、复杂性、多重性等特点，研究者通常采用IAT测验联合临床情景假设法，来测量医务工作者是否存在内隐偏见。随着认知神经科学的发展，研究者们也利用眼动、事件相关电位(event-related potential,ERP)等方法探究内隐偏见的形成与发展，为内隐偏见的客观测量提供更全面的视角。

4 内隐偏见对患者照护的影响

大量的研究和证据表现，无意识的偏见会导致患者因种族、性别、年龄、体重、收入等受到不同的对待，从而影响临床决策和患者结局。内隐偏见对患者照护的影响主要表现在以下三个方面。

4.1 影响医患互动

内隐偏见通常表现在人们的非语言(手势、目光接触、身体距离等)和语言(语气、音高、音量等)方面。在临床工作中，医务工作者与患者进行互动的形式、频次、态度，表现在语言沟通、语言暗示、目光接触、身体接触等方面，均可以是潜意识偏见的表现，这些互动和沟通行为在医务人员隐性偏见和患者结果之间起着重要的中介作用[15]。一项全国性大样本随机对照研究显示，在产前咨询时，对社会经济状况较好的孕妇，新生儿科医生可能会更多地推荐一些舒适护理措施[16]。系统研究结果也证实，医生对患者潜意识的偏见会导致对不同患者就诊过程中的诊断方式、治疗建议、相关检查、提问频次等产生区别对待[7]。所以，比较常见的现象是，对存在偏好的患者，医务工作者倾向于更多的主动沟通、提问和寻求反馈，而对存在潜意识偏恶的患者，他们则更倾向于消极躲避，减少不必要的沟通等，最终导致患者获取信息不足或偏差，患者参与治疗决策的范围、程度不足。反过来，内隐偏见导致的不太积极的语言或非语言暗示也会损害医患之间的融洽、信任关系，降低满意度，甚至产生医患纠纷。

4.2 影响治疗决定

在临床实践工作中，患者的救治方案应是基于最佳证据、专家经验和患者期望综合确定的，但内隐偏见可能通过与认知相互作用来影响临床医生的行为和决策，进而影响患者的行为和决策。van Ryn等[17]进行的一项研究发现，黑人患者比白人患者具有更高的治疗退出率、更低的筛查参与率、更少寻求必需的医疗保健服务、延迟寻求帮助和开具处方等，最终形成更低的医疗保健质量评级。另有研究表明，在相同适应证条件下，男性患者接受膝关节置换术的可能性仅为女性的1/3，因为男性患者通常被医师们认为更坚忍，更倾向于参与激烈或严格的活动[18]。不过，内隐偏见的存在并不总是导致患者照护行为的差异。研究表明，尽管大多数护士也对患者的种族和社会阶层表现出潜在偏见，但这些偏见与护士的护理评估和措施没有明显的关系[14]。

4.3 影响患者结局

对艾滋病患者的偏见在日常生活中并不少见，研究显示，在社区人群里，较高的隐性艾滋病偏见会造成生活在同一社区的艾滋病患者更大的心理压力，艾滋病病毒感染者的身体健康与社区隐性艾滋病偏见呈负相关[19]。2018年关于心肌梗死患者的一项研究指出，医生与患者的性别匹配情况可能影响患者治疗结局，女性患者在男医生处就诊时死亡率更高，这可能与男医生在学业阶段形成的性别偏见有关，研究建议保持医患双方同一性别将有助于改善患者预后[20]。另有一项针对脊髓损伤患者的研究显示，医生对患者存在强烈的亲白/反黑偏倚，较高的医生偏见与患者的残疾相关，同时导致患者更高的抑郁症发生率和更低的生活满意度[21]。在临床工作中，医务工作者的内隐偏见可能通过两条途径影响患者结局，一是对患者产生不正确、不全面的评估、判断和决策，二是对患者的沟通和互动产生负面影响，从而影响患者对医务人员的感知、判断和信任，反过来影响患者治疗的参与和坚持，从而产生健康差异[22]。不过，总体来看，现有的研究基本证明偏见和治疗建议、医患沟通之间的明确联系，但关于内隐偏见和健康结果之间的联系，证据尚有限。

5 减少内隐偏见的策略

5.1 个人层面的策略

研究表明，当医生在疲劳、忙碌、高压状态时，或需要在医疗信息不完整或不明确的情况下快速做出决定时，很容易诱发内隐偏见的发生[23]。减少内隐偏见的前提是承认它的存在，并学会尝试应用以下技能：(1)透视和同理心：通过感知患者的内心和情感，与之产生共鸣，从而减少偏见。在国外，共情已成为有效照护的必要条件和促进治疗的核心。国内研究表明，对脑梗死患者开展同理心护理,可提升其护理服务需求满足程度，护士态度、护理技能、信息告知、情感体验等评分提高，能够改善患者负性情绪及生存质量[24]。(2)压力和情绪调节：通常高压环境会使医务工作者很难采取循证策略来减少内隐偏见，而拥有积极情绪的医务人员，通常具备良好的情绪调节技能，能够较小可能地根据患者的个人属性和情绪反应来对待患者，更容易理性应对患者。(3)建立伙伴关系：与患者建立“团队”的感觉，能够提高患者参与治疗的主观能动性，减少不正确认知的影响，医患双方能够朝着共同的治疗目标努力。研究发现，陪伴参与护理工作的模式可以降低髋关节置换术后患者肺炎发生率、下肢静脉血栓发生率，缩短住院时间，改善患者出院时生命质量[25]。(4)其他策略：使用直接或间接群体接触、观点分享、情感表达、反传统范例、想象交往等有效策略可在一定程度上减少或消除患者偏见。精神分裂患者在与人交往时，可能面临回避、排斥和歧视，研究表明，通过想象与精神分裂患者积极交往，人们可以降低交往焦虑，减少对其的偏见[26]。

5.2 组织层面的策略

各级各类医疗机构应：(1)评估组织文化多样性：如针对少数民族患者，医院应定期评估员工对其文化政策的意见，促进建立多样性和消除回避的组织文化氛围，支持积极的群体间联系，增加群体间的接触，以减少跨民族文化的认知或接触焦虑。(2)建立监测系统：基于患者不同年龄、性别、种族和其他社会地位指标，评判患者照护过程和结果的差异，进行多因素分析，通过动态监测评估这些差异是否与内隐偏见相关，从而采取策略尽可能消除过程中的不平等。(3)提供以循证为基础的标准规范：研究表明，采取清单式或表单式管理，有利于医务工作者遵照清单和规范提供治疗，如果提供的治疗措施与循证清单完全一致，那么存在于静脉血栓栓塞预防中的性别偏见实际上被消除了[27]。(4)实施培训：较多的研究表明，培训是必要且有效的。确保临床医生和护士具备必要的减少内隐偏见的知识和技能，以防止内隐偏见影响其提供的医疗护理质量，培训内容可包括有关内隐偏见的自我意识、透视、情绪调节和建立伙伴关系有关的技能等。

6 结语

尽管医疗专业人员努力争取平等对待所有患者，但医疗保健方面的差异仍然普遍存在。内隐偏见的提出，进一步揭示态度这一心理结构的复杂性，同时也带来新的理论问题和研究挑战。已有的研究从社会心理学、社会认知学等角度，研究了内隐偏见的诸多表现，并提供了测量的方法方式，内隐偏见从多个角度、多种行为影响医疗护理服务的供给质量、效率和公正性。未来的研究应进一步探讨在医疗领域内隐偏见的测量，可能的表现以及对患者结局和医疗服务提供的短期或长期影响，从而采用有效的策略去尽可能避免或减少这一因素的影响，以保证医疗照护服务的公平性，提高医疗护理服务质量。