超广角扫描激光检眼镜的特点及其在眼科学中的临床应用

陈 珊，于晓寒，周晴霖，于 飞，杜 建，刘 琳，郑颖鹃，田大为

目前常见的眼底病变有糖尿病视网膜病变、视网膜脱离、视网膜静脉阻塞等，对视力的影响非常大，严重者甚至会导致失明，因此早期发现和防治眼底疾病非常重要。超广角扫描激光检眼镜有助于视网膜脱离、视网膜裂孔、糖尿病视网膜病变、小儿视网膜病变等各种疾病的早期诊断和及时干预，同时还能通过眼底监测全身健康状况，为肿瘤等全身系统性疾病提供诊断依据。超广角扫描激光检眼镜有多种成像模式，包括荧光素血管造影、吲哚青绿血管造影、伪彩色血管造影和眼底自动荧光。笔者主要对超广角扫描激光检眼镜的特点及其临床应用进行综述。

1 临床常用的眼底检查方法

目前临床上常用的眼底检查设备有：双目间接镜检查、糖尿病视网膜病变早期治疗研究（early treatment diabetic retinopathy study，ETDRS）标准7视野成像检查法和Retcam。

临床上使用最多也是最常用的眼底检查设备是双目间接检眼镜检查。间接检眼镜照明度高、视野大、有立体感等，是最方便、最优越的眼底检查方法。但间接检眼镜成像小且为倒像，需散瞳，对一些眼底的细微变化不易分辨。这种检查方法虽直观有效，但操作困难，适合专业医生使用。在实际操作过程中，检查者需低头站立，头戴间接检眼镜、手持物镜，面对大量而集中的检查容易疲劳，检查速度受到限制。并且只能通过手绘对视网膜进行描述，没有任何客观记录。

ETDRS标准7视野法通过对每只眼睛拍摄7张立体照片，评估后极部视网膜病变的位置和范围。缺点是，ETDRS标准7视野仅占全视网膜面积的34%，实质性糖尿病视网膜病变可存在于ETDRS标准7视野以外的视网膜周边部，可能会出现病灶评估遗漏的情况。Retcam是一种婴幼儿常用的手持式眼底相机，以数字格式对周边视网膜成像，成像范围是35°～50°。检查完整的眼底包括周边有时需要10余张照片，而且每一张都要调整亮度、焦点等，对检查者的要求高，耗时长，图像质量也相对较差。而超广角激光检眼镜无需散瞳，可在瞳孔直径2 mm的情况下快速成像（0.4 s），图像分辨率高，患者无不适、无损伤。连续、动态、客观的监测眼底变化，检查传统技术无法检查到的周边眼底，评价已存在或潜在的眼底病变，帮助临床医师进行及时有效的诊治。

2 超广角扫描激光检眼镜的临床应用

2.1 糖尿病视网膜病变（diabeticretinitis，DR） 经过多年的研究发现超广角扫描激光检眼镜检查在糖尿病视网膜病变患者中周边视网膜检查的重要性[1-2]。

2012年Silva等[3]分别用超广角扫描激光检眼镜和ETDRS常规7视野眼底成像、常规检眼镜检查对103例糖尿病患者（206只眼）进行眼底检查。超广角和ETDRS，显示二者判断结果一致性为84%，K值0.85；超广角和临床散瞳检眼镜检查，二者判断结果一致性为70%，K值0.77；说明三者检查结果有很高的一致性和实质相关性。同时也发现超广角比散瞳的ETDRS的时间节省近1/2，还不包括散瞳时间。2017年，林秀琴[4]选取了120例（240只眼）糖尿病患者进行DR筛查，对比超广角扫描激光检眼镜与7视野眼底图像两种检查方法在DR诊断方面的准确性、特异性和敏感性。结论是超广角扫描激光检眼镜操作简单、诊断率高，是筛查DR的最佳方法。与传统标准7视野检查比较，超广角荧光血管造影能够发现糖尿病患者更多的眼底血管病变，优于糖尿病视网膜病变诊断和分级的金标准七视野眼底检查。许阿敏等[5]发现，判断DR分期时，超广角荧光眼底血管造影与7视野30度的眼底检查高度一致。与7视野检查比较，超广角扫描激光检眼镜所覆盖的视网膜可见面积、视网膜无灌注区、视网膜新生血管区、全视网膜激光光凝面积大小分别是前者的3.16、3.38、2.22、3.15倍。其中视网膜病变有8只眼是经超广角荧光血管造影发现的，在标准7视野检查中未发现。

2.2 视网膜静脉阻塞 超广角扫描激光检眼镜荧光素血管造影可用来诊断、管理和治疗由于静脉阻塞带来的视觉后遗症，如新生血管和黄斑水肿[6]。高鸽等[7]纳入了40例（41只眼）视网膜分支静脉阻塞患者的传统伪彩色血管造影和超广角伪彩色血管造影进行了研究分析。与传统伪彩色血管造影图像相比，超广角伪彩色血管造影图像的视网膜可视面积、无灌注区面积、所需激光面积是传统伪彩色血管造影图像的2.03、1.57、1.96倍。未激光治疗的27只眼中有无灌注区的是22只眼，其中15只眼合并黄斑水肿（14只眼在赤道部以前）；激光治疗的14只眼中有黄斑水肿的是9只眼，其中7只眼合并无灌注区（6只眼在赤道部以前）。结果表明超广角荧光素血管造影对视网膜分支静脉阻塞的诊疗有临床意义，病变观测范围可以扩大到极周边。

2.3 小儿视网膜疾病 有文献已经证明，在一组5～12岁的16名儿童中，超广角荧光素血管造影在多种疾病中的应用，包括葡萄膜炎、遗传性视网膜营养不良、儿童视网膜血管疾病、外伤、感染和肿瘤等[8]。还有研究使用超广角扫描激光检眼镜在早产儿视网膜病变和其他增殖性视网膜病变中获得了非常有临床意义的图像[9]。这些小儿患者可以口服荧光素完成荧光素血管造影检查，为门诊小儿患者提供了一种侵入性较小的成像选择。此外可以使用静脉荧光素，但由于很难对患者进行快速定位，因此可能会错过早期血管充盈[10]。超广角扫描激光检眼镜在小儿视网膜病变中的应用需要在未来的研究中进一步验证。

2.4 视网膜裂孔和视网膜脱离 超广角成像在某些情况下可以更精确的记录视网膜脱离和裂孔的范围、大小等，但对上、下外周病变检测的敏感性较低[10-11]，通过眼位引导可以克服这一缺点。有研究者证实，患者凝视正前方时，未发现视网膜脱离，但让患者向下看，通过眼位引导发现了下方的视网膜脱离[8]。

在Khandhadia等[12]向眼科部门报告的219例患者中，眼科医师检测到7例视网膜脱离患者，而独立审查员通过超广角扫描激光检眼镜，也检测到7例视网膜脱离患者。Bonnay等[11]另一项研究发现，向视网膜专科医师就诊的可能为视网膜脱离的患者，通过超广角成像，除了由专家诊断为视网膜脱离的56只眼，使用超广角扫描激光检眼镜还检测到两个视网膜脱离，一个上象限和一个下象限。可见超广角扫描激光检眼镜不仅可用于记录视网膜脱离和裂孔的位置、大小和范围，而且可为术后监测提供有用的功能信息。

2.5 年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD） Reznicek等[13]证明与健康人比较，AMD患者的外周自发荧光显著增加，这种自发荧光的不规则性也明显增加。另一项回顾性研究发现，70%以上的AMD眼有外周异常，这些异常可在超广角自发荧光和假色素上检测到[14]。随后进行了一项200例AMD患者的大型前瞻性研究，该研究很好地描绘了周围自发荧光变化的不同表型[15]。Friberg等[16]研究也指出AMD患者周边视网膜异常荧光较正常人更常见，大多数AMD患者中周部视网膜都存在玻璃膜疣，他们认为AMD不仅仅是黄斑部病变，其周边视网膜也同样受累。此外，宋玥[17]通过超广角扫描激光检眼镜眼底彩照及超广角眼底自发荧光发现，AMD患者特别是湿性AMD人群伴有周边视网膜色素上皮细胞相关异常的风险更高。这些发现还表明，外周异常可以作为疾病严重程度的生物标记物，甚至可以预测一个人患新生血管性AMD的风险。

2.6 中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC） Shin等[18]比较了73只CSC患眼的超广角扫描激光检眼镜眼底自动荧光图像和传统海德堡眼底自动荧光图像，在合并严重视网膜脱离的患眼中超广角扫描激光检眼镜的眼底自动荧光可以更好的显示病灶的边界并且对不伴视网膜脱离的患眼可以更好的检测其外层视网膜损伤。Pang等[19]对37例CSC患者65只眼行超广角扫描激光检眼镜自动荧光联合吲哚菁绿造影，研究发现57%的患者可见包括延伸至后极部50°范围外的多种眼底自动荧光病变类型。他们认为超广角扫描激光检眼镜自动荧光联合吲哚菁绿造影相较于传统影像模式可以在单张图像内显示更大的病变范围，这对于 CSC 的诊断、监测、治疗都有重要意义。

2.7 视网膜血管炎和葡萄膜炎 超广角荧光素血管造影的出现首次使人们看到了远周区的毛细血管渗漏。这在2个用超广角荧光素血管造影成像的视网膜血管炎患者中首次被证实[20]。2013年Reeves等[21]应用超广角扫描激光检眼镜伪彩色血管造影对26例后部葡萄膜炎患者进行检查后发现，确定了26例患者视网膜血管炎的范围及激光光凝或免疫抑制治疗的方案，9例患者治疗效果的检测水平得以提高，并且在13例患者中发现了常规的临床检查没能发现的视网膜血管炎。2014年Mesquida等[22]对20例（38只眼）白塞氏病患者的研究发现，超广角扫描激光检眼镜检查在16例患者（80%）视网膜血管炎的诊断和范围确定方面提供了帮助，在13例患者（65%）的药物治疗和激光光凝术的制定提供了帮助，在11例患者（55%）的眼底病变监控方面提供了帮助；33只眼接受了超广角伪彩色血管造影检查，其中28只眼（84.8%）发现了视网膜血管炎，而在临床检查中并未发现。2016年王齐[23]对78例葡萄膜炎患者进行了研究，传统眼底荧光素血管造影检查出葡萄膜炎患者70例，灵敏度89.74%；超广角眼底荧光素血管造影检查出葡萄膜炎患者77例，灵敏度98.72%；超广角眼底荧光血管造影的检出率和灵敏度明显高于传统荧光素血管造影。可见，超广角眼底荧光血管造影对视网膜血管炎和葡萄膜炎的灵敏度和检出率均较高，对葡萄膜炎的诊断有重要意义，值得临床应用。

2.8 脉络膜肿瘤 超广角扫描激光检眼镜可为视网膜周边的肿瘤成像提供优势，增强对治疗的诊断和监测[24]。超广角扫描激光检眼镜外周自发荧光表现为高荧光的脂褐素堆积，可为具有橘色色素的肿瘤提供有价值的信息，脂褐素是恶性黑色素瘤生长的危险因素[25]。Peer等[26]使用超广角激光检眼镜对104例黑色素瘤患者进行了研究，结果表明超广角扫描激光检眼镜测量的肿瘤基底直径比超声测量的肿瘤直径要大，可能是因为色素延伸到病变范围以外。另一项研究评估了使用超广角扫描激光检眼镜测量黑色素细胞病变的准确性，并与超声测量结果进行了比较，发现在这2种模式之间肿瘤基底的测量结果有显著的相关性[27]。

超广角扫描激光检眼镜红绿激光以及自发荧光成像可区分脉络膜色素痣和黑色素瘤。脉络膜恶性黑色素瘤在红色激光通道较暗，在绿色激光通道较亮，在红绿激光图像中都可显示，而脉络膜色素痣只在红通道显示[28]。在一项研究中，脉络膜黑色素瘤的超广角扫描激光检眼镜自发荧光信号明显低于脉络膜痣的自发荧光信号[29]，但在红色或绿色反射成像上无明显差异[27]。这些影像学特征与其他恶性肿瘤危险因素相结合，显示出超广角扫描激光检眼镜检测恶性肿瘤的高度敏感性和特异性[27]。

超广角自发荧光对于鉴别和监测视网膜血管母细胞瘤是至关重要的。有研究猜想，与常规荧光素血管造影或临床检查相比，使用超广角扫描激光检眼镜荧光素血管造影对病变检测的敏感性要高得多[30]。超广角成像已成为监测可疑或已治疗病变的必要手段，但仅在确定肿瘤的恶性潜能和诊断方面起辅助作用，补充临床检查、光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）和超声检查。随着吲哚青绿血管造影甚至可能是OCT集成到超广角成像设备中，它将有可能成为所有眼科肿瘤学诊断方面的必备手段。

3 疾病筛查

超广角扫描激光检眼镜还可用于周边视网膜退行性病变[31-33]、屈光手术前[32]、飞行体检[33]的眼底筛查。

Chou[31]在新英格兰眼科中心选取了150例患者进行双盲对照研究，结果证明超广角扫描激光检眼镜检查与散瞳检查的结果相似。2004年，Jones[32]选取了800例患者，通过超广角扫描激光检眼镜与散瞳双目间接检眼镜检查的对照研究发现，超广角视网膜成像对周边病变的漏诊率非常小，与散瞳双目间接检眼镜检查具有很高的一致性。Kristen[33]选取了170名（330眼）受试者，进行了超广角扫描激光检眼镜影像辅助检查与传统眼底检查的比较，结果表明两种检查方法检出的结果具有良好的一致性。

郝更生等[34]对拟行准分子激光手术的患者312例（624只眼），进行了超广角扫描激光检眼镜镜和散瞳后前置镜结合三面镜检查。前置镜结合三面镜共检出眼底病变70例（108只眼），检出率为17.3%；超广角扫描激光检眼镜共检出眼底病变69例（107只眼），检出率为17.1%；2种检查方法的检出一致性差异无统计学意义（P=1.000）。2008年，王丽[35]选取了1 281名航空人员，超广角扫描激光检眼镜与传统直接检眼镜检查两种检查方法的一致性较高（93.4%，Kappa=1.00），但是采用超广角扫描激光检眼镜有着更高的检出率（26.85%＞ 20.75%）。

4 远程医疗

超广角扫描激光检眼镜更适合医疗卫生条件不发达的边远地区或海岛、舰船上的患者进行远程医疗。视网膜疾病的远程医疗诊断已经在小儿视网膜病变[36]，巨细胞病毒视网膜炎[37]和糖尿病视网膜病变[38]的多项研究中得到广泛应用和验证。美国航天局也曾经使用超广角扫描激光检眼镜对航天员的视网膜血管进行监测和远程医疗[39]。超广角扫描激光检眼镜在医疗落后地区进行远程医疗的一个特殊优势是患者可以在当地医院接受医疗发达地区的专家会诊并对其进行指导，使患者得到更专业的诊疗和护理，节约医生、患者的金钱、时间和精力，满足大众的医疗需求。

5 局限性

视网膜82%的成像面积，其计算是基于两个假设：眼睛的半径和锯齿缘位于230°内。因此，超广角扫描激光检眼镜200°的视网膜眼底成像，无法对整个外围的锯齿缘成像，可能会漏掉视网膜前病变[40-41]。由于成像系统没有将图像标准化到眼睛的特定轴上，图像上的距离和面积的测量可能与眼睛的实际尺寸不一致[40]。超广角扫描激光检眼镜使用红绿激光而不是传统的彩色眼底成像导致眼底图片存在一定程度的变形或失真。整个眼底的图像对比度不均匀，特别是在非散瞳状态下[41]。超广角扫描激光检眼镜的景深非常大，可能会导致患者的睫毛或鼻子出现在图像中，使用窥器盖可能会减少这种伪像，但不能完全消除[42]。

6 结论和展望

超广角扫描激光检眼镜克服了传统眼底检查设备的不足，可为医学鉴定提供客观手段，但是该技术在临床医学中的作用还有待进一步证实。超广角扫描激光眼底镜有可能更广泛地用于患者的疾病筛查和远程医疗，此外还可协助患者制定治疗干预计划，例如激光治疗，并且还可在患者的疾病记录中发挥作用，这在当前的医疗法律环境中日益重要。未来还需要进一步明确超广角扫描激光检眼镜在患者周边视网膜病变应用中的临床意义，以及它如何为管理决策提供信息，超广角扫描激光检眼镜数字化眼底检查技术在临床医学领域将会发挥重要的医学价值。