骨科手术患者压力性损伤发生的危险因素及前瞻性护理对策

胡敏岚

[关键词] 骨科手术;压力性损伤;危险因素;护理对策

[中图分类号] R473.6           [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）18-0167-04

Risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients and prospective nursing strategies

HU Minlan

Department of Anesthesiology， Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital， Wuhan 430070， China

[Abstract] Objective To explore the risk factors of pressure injury in orthopedic surgery patients， and to propose prospective nursing strategies. Methods The clinical data of 120 orthopedic surgery patients admitted to Hubei 672nd Integrated Chinese and Western Medicine Orthopaedic Hospital from January 2017 to January 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into the pressure injury group （case group） and the non-pressure injury group according to whether there was pressure injury. The incidence of stress injury was calculated， and its risk factors were analyzed. Results The incidence of pressure injury in this group was 20.0% （24/120）. There were statistically significant differences between two groups in age， BMI， surgical site，surgical position， surgical time， intraoperative hypothermia， nature of protective materials，intraoperative percussion， intraoperative traction， and use of orthopedic medical devices（P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis found that age，BMI，intraoperative hypothermia， percussion， traction， bone medical equipment，and surgical position were the risk factors that affected the occurrence of pressure injury in orthopedic patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of pressure injuries in orthopedics patients is relatively high， and there are many influencing factors. Interventions should be made for controllable high-risk factors to reduce the occurrence of pressure injuries.

[Key words] Orthopedic surgery; Pressure injury; Risk factors; Nursing strategy

壓力性损伤是一种组织破溃和坏死[1]，多位于骨隆突处，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴有疼痛感。骨科手术是术中压力性损伤的危险因素之一，其发生风险要高于综合手术。据相关报道[2]，成人骨科手术患者的压力性损伤发生率为9.56%。术中压力性损伤的出现不仅影响手术的疗效，而且增加医疗费用、社会和家庭照顾者的痛苦和负担，严重者可发生感染导致死亡。压力性损伤属于典型的慢性伤口，愈合起来具有一定的难度，因此，必须积极预防骨科手术患者术中压力性损伤的发生。本研究回顾性分析湖北六七二中西医结合骨科医院2017年1月至2019年1月收治的120例骨科手术患者的临床资料，对压力性损伤的危险因素进行分析，以期为护理对策的制定提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料

选取湖北六七二中西医结合骨科医院收治手术患者120例，其中男69例，女51例。年龄<75岁者75例，≥75岁者45例。纳入标准：①年龄≥18岁;②术前皮肤正常;③择期手术患者;④首次进行手术治疗者;⑤意识清楚、认知正常;⑥既往能够正常走路;⑦ASA评分1～2级[3];⑧预计手术时间>3 h，全身麻醉;⑨临床资料完整。排除标准：①合并糖尿病者;②病理性骨折;③合并恶性肿瘤者;④既往压力性损伤史者;⑤局麻手术者;⑥严重的肝肾功能不全、心脑学血管疾病者;⑦严重的精神心理疾病，不能配合一般资料收集者;⑧多发性创伤者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集方法  根据研究目的，通过查阅文献[5-6]，结合科室专家意见，设计骨科手术患者压疮危险因素调查问卷，对患者术前、术中、术后相关指标进行收集。该问卷经预调查Cronbach′s α为0.892，内容效度为0.813。①术前：包括年龄、性别、身体质量指数、糖尿病史、空腹时间、血清白蛋白水平、皮肤状况、压力性损伤史、是否多发创伤;②术中：包括手术体位、麻醉类型、手术部位、术中体温、保护性材料[分为硬质床面、棉垫/普通海绵/记忆海绵（普通材料）、凝胶垫/水胶体敷料/泡沫敷料（保护性材料）]、术中敲击、牵引、复位、骨科医疗器具的应用;③术后：包括手术时间、术中出血量。

1.2.2 质量控制  调查在患者知情同意的情况下进行，面对面访谈，充分尊重患者的隐私，并情书知情同意书。调查时间选择患者精力充沛时，将问卷填写的时间控制在20 min以内。回收后对问卷收集数据进行整理，剔除无效问卷（数据缺失、填写不完整、不真实）。由不参与临床实验的人员进行临床数据分析，克服可能来自研究者或受试者主观因素所导致的偏倚。本研究共发放120份调查问卷，回收120份问卷，回收率为100%。

1.3 诊断标准

压力性损伤的诊断方法参照《美国国家压疮顾问小组压疮防护与治疗指南》[4]（National pressure ulcer panel，NPUAP，2016），于术后即刻、术后30 min、术后24 h由专人进行评定。按照程度的不同深部组织损伤、1期、2期、3期、4期、不可分期。分界越高，皮肤损伤越严重。经该组患者按照是否出现压力性损伤分为压力性损伤组（病例组）24例和非压力性损伤组（对照组）96例。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料采用Shaprio-Wilk检验是否符合正态分布，符合正态分布采用（x±s）表示，计数资料的比较采用χ2检验，压力性损伤的影响因素分析采用单因素和多因素分析，将单因素分析存在明显差异指标作为自变量，自变量赋值方法：是=1，否=0，进行多因素Logistic回归分析，计算回归系数及优势比，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨科手术患者压力性损伤单因素分析

120例患者中24例发生压力性损伤，发生率为20.0%（24/120）。两组年龄、BMI、手术部位、手术时间、手术体位、术中低体温、保护材料性质、术中敲击、术中牵引、骨科医疗器具使用方面比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 骨科手术患者压力性损伤的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析发现，年龄、BMI、术中低体温、术中敲击、牵引、骨科医疗器具、手术体位是影响骨科患者压力性损伤发生的危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 骨科手术患者压力性损伤的危险因素

骨科手术的患者受麻醉的肌松、手术创伤性应激的影响（肾上腺激素的大量分泌和胰岛素抵抗引起的糖代谢紊乱）的影响，加之部分特殊体位下支撑面小、点状支撑多，术中发生压力性损伤的发生率较高。本研究的发生率为20.0%（24/120），稍高于国内报道[5]，可能与本研究中纳入的病例手术时间较长，高龄患者多有关（37.50%）。压力性损伤具有病情发展快、难以治愈及治愈后易复发的特点，已成为继癌症、心脏病之后的第三大治疗护理费用较高的项目[6]。分析压疮的危险因素，对于制定可控性护理措施具有重要作用。

本研究结果显示，年龄、BMI、手术时间、术中低体温、术中敲击、牵引、骨科医疗器具、手术体位是影响骨科患者压力性损伤发生的危险因素（P<0.05）。①年龄：老年患者的抵抗力和免疫功能下降[7]，皮下脂肪逐渐萎缩，皮肤弹性的缺失，皮下组织层变薄，整体肌肉质量的减少，为压力性损伤的发生提供了可能性。相关调查显示[8]，年龄≥70岁的手术患者压力性损伤的发生率可高达70%，是70岁以下患者的3倍。②BMI：肥胖或超重的患者脂肪较多，侧卧位或仰卧位时对皮肤的压力更大，局部压强更高，在相同时间的压迫下皮肤发生损害的风险要高，此外该类患者的皮下脂肪缺乏血液供应，局部血液循环差，也增加压力性损伤的风险。③术中低体温：体温过低会影响机体外周血流灌注，造成受压部位的供血不足。赵丹等[9]研究也显示，术中体温降低是骨科患者术中压力性损伤的危险因素。④术中牵引、敲击：此两种操作在骨科手术中比较常见，其可造成人体产生反作用力，这种反作用力可转换为的剪切力、压力和摩擦力，增加压力性损伤的风险。⑤骨科医疗器具：一些骨科医疗器具的使用，如电钻震动、加压牵引，可增加受压部位的剪切力、压力和摩擦力。如压力性止血带，虽然能够减少术区出血，但长时间使用可导致局部皮肤压力增大。⑥手术体位（侧卧位）：侧卧位下受压部位的压力更大，皮肤所受压力也相应加大，极易长时间处于该体位受到摩擦发生压力性损伤。曾伟芬等[10]、杨英等[11]等报道，手术体位（俯卧/牵引位）是中骨科手术患者术中压力性损伤的危险因素。

3.2 骨科手术患者压力性损伤的前瞻性护理对策

本研究存在一定的局限性，选取的样本量手术时间均>3 h，且未合并有糖尿病、感染等压力性损伤高危因素，既往活动正常。后期将扩大样本量进一步研究。鉴于本研究中骨科手术患者压力性损伤的危险因素，笔者认为可从以下几个方面制定前瞻性护理对策。

3.2.1 术前加强评估  术前借助压力性损伤评分表对患者风险因素进行分析评估是压力性损伤预防最关键性的一步[12]，巨红青等研究显示[13]，术前压力性损伤评估，并进行分级护理能够有效降低手术患者急性压力性损伤的发生率和术后不良反应的发生率。对高风险患者可按照压力性损伤指南进行预防，使用保护性敷料和高规格的支撑面、加压装置，在手术允许的情况下给予减压。本研究单因素分析中清蛋白偏低组的压力性损伤发生率高，可针对该类患者制定合理的营养计划，静脉补充营养物质，适当补充清蛋白。但目前使用的压力性损伤评估量表均存在一定的不足，需要针对骨科手术特点进行量表设计。

3.2.2 缩短术前禁食时间  术前以快速康复为原则，尽量缩短禁食时间，本研究中随着空腹时间的延长，患者压力性损伤的发生率有增高趋势。术前10 h、2 h分别口服800 mL、400 mL浓度为12.5%的葡萄糖水溶液，以减少空腹时间过长导致的水电解质紊乱，组织灌注不足。

3.2.3 加强术中保温  术中密切监测患者的体温，使用恒温水毯或保温被，所输注液体、冲洗液提前加温至36～38℃，使用50℃暖水袋予双足底保暖，防止因室温过低导致患者出现末梢循环不良[14]。此外，还应保持手术室良好的温度和湿度，一般湿度控制在40%～60%，温度控制在22～25℃。

3.2.4 术中加强皮肤防护  以“现实、現物、现场”三现原则实施术中压疮持续监测[15]，于摆放体位前在每个受压部位采用敷泡型压力性损伤贴或水胶体敷料，以缓冲受压部位的压力。有研究显示[16]，采用液体敷料皮肤护理液涂抹皮肤能够改善受压部位皮肤的血液循环，提以预防压力性损伤的发生。术中使用侧卧位凝胶体位垫，跟患者侧卧位的情况合理使用，头部垫开放式碗形头圈。此外，还应保持受压部位的干燥，消毒皮肤时不宜使用过多的消毒液，并加强对留置导管患者的观察，以防止液体浸湿床单。与病房交接时，提供评估结果和术中记录。

综上所述，骨科患者压力性损伤的发生率较高，其影响因素多，应针对可控高风险因素进行干预，以减少压力性损伤的发生。

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（收稿日期：2021-01-21）