1例经鼻手术治疗复发颅底脊索瘤伴吞咽功能障碍患者的进食护理

戚春霞 孟 玲 厉春林

颅底脊索瘤是一种少见的肿瘤，其生长呈侵袭性，肿瘤常常浸润颅底及颅脑重要组织，同时具有易复发的特性[1]。临床上颅底鞍斜区的脊索瘤临床表现为颅内占位性病变效应及肿瘤对周围神经损害，首发症状以头痛、视力下降、耳鸣及后组颅神经受损症状为主[2]。经鼻入路手术治疗可通过鼻腔自然通道直接到达肿瘤本身，可避免牵拉脑组织，同时减少损伤肿瘤周围重要结构的风险， 是最符合微创原则的手术方式[3]。然而经鼻入路所致术后呼吸模式的改变，使本身存在吞咽功能障碍的患者难以协调吞咽与呼吸之间的关系，患者有发生误吸的风险，是影响患者预后的不良因素之一。颅底脊索瘤围手术期吞咽功能障碍的早期识别和精细护理是预防患者发生吸入性肺炎的关键，也是加速康复护理的重要措施之一。2018年12月，我科收治了1例经鼻手术治疗复发颅底脊索瘤伴吞咽功能障碍的患者，通过对患者围手术期吞咽功能障碍的评估和多学科合作的专业护理，患者未发生吸入性肺炎，术后8 d恢复正常饮食，顺利康复出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者，女，28岁，因“脊索瘤术后6年余，饮水呛咳、吞咽困难伴声嘶20 d”入院。该患者既往无高血压、心脏病、糖尿病及其他内科疾病病史，无药物及食物过敏史。6年前行脊索瘤γ刀治疗。3年前于耳鼻喉科行内镜下鼻咽部颅底脊索瘤切除术。本次入院诊断为：复发斜坡脊索瘤。入院体格检查显示：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5 mm，对光反射灵敏，左耳听力下降。头颅MRI提示：斜坡及左侧岩骨骨质破坏，病灶大小约2.9 cm×5.0 cm×4.6 cm。格拉斯哥评分15分。完善术前相关检查，在全身麻醉显微镜下行经鼻斜坡占位性病变切除术，术后病理提示：软骨样脊索瘤。术后予以抗炎、脱水、止血、补充营养等对症支持治疗。患者术后神志清楚，生命体征平稳。术后1 d患者自诉呼吸困难，不能自行咽下唾液，烦躁不安，测血氧饱和度为95%。患者无法经口进食，拒绝留置胃管，行静脉营养治疗。术后第2天仍无法经口进食，给予经口留置胃管，管饲饮食。术后第3天拔除鼻部膨胀海绵，呼吸困难改善，可自行咽下唾液，饮水试验阳性，行食管碘水造影检查提示：咽部有少许造影剂残留，指导患者少量经口进食。术后第6天患者掌握吞咽技巧，可完成经口进食。患者术后未发生发热、脑脊液漏等并发症，术后第8天切口愈合好，经口进食可满足日能量需要，顺利出院。

2 护理

2.1 术前吞咽功能障碍管理

按照吞咽阶梯评估模式[4]实施吞咽功能评估，包括初步筛查、饮水试验、容积黏度测试，通过层层筛查对患者实施进食指导。

2.1.1 吞咽障碍初步筛查

患者入院时，护理人员采用进食评估调查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10)量表[5]对患者实施吞咽障碍筛查，评估患者是否为吞咽障碍可疑人群。EAT-10量表是由Belafsky等[5]于2008年研发的吞咽障碍筛查工具，其目的为识别吞咽障碍高风险人群。评估前护士向患者解释该表格填写的意义和各分值勾选的规则，患者独立完成表格的填写。量表评估结果提示患者存在问题的选项：我的吞咽问题影响到我在外就餐=2分；我的吞咽问题影响到我享用食物的快感=2分；我吃东西时会咳嗽=3分，我吞咽时感到紧张=1分。EAT-10总评分≥3分为吞咽异常。因此判定患者可能存在吞咽的效率和安全方面的问题，需进一步评估吞咽功能。

2.1.2 饮水试验

有研究者[4]认为饮水试验结合脉冲血氧饱和度监测，具有较高的灵敏度(73%～98%)和特异性(63%～76%)，有助于发现隐性误吸，是目前对伴有咳嗽、呛咳、进食后声音改变的神经源性吞咽障碍最好的初筛方法。因此我们采用标准吞咽功能评定量表(the standardized swallowing assessment，SSA)[6]结合脉冲血氧饱和度监测来判断该患者的吞咽功能。SSA的第一阶段为临床评估部分，第二阶段为5 mL水吞咽试验，第三阶段为60 mL水吞咽试验。SSA评分≥19分提示有吞咽功能障碍。首先指导患者佩戴脉冲血氧仪，取端坐位，双下肢着地，平视前方，测得静息状态下患者的血氧饱和度为98%。再依次进行3个阶段的评估。患者SSA得分为29分。因此判断患者存在吞咽功能异常，误吸风险Ⅲ级[7]。患者需在护士的指导下进食，以保证进食安全。

2.1.3 食物容积黏度吞咽测试

因患者在入院后第3天即行手术治疗。吞咽造影检查虽已预约但未能及时安排。而术前营养支持是该类手术患者必不可少的。确定患者存在吞咽问题后，还需量化患者进食食物的黏稠度和一口量，以确保进食的安全性[8]。请康复科吞咽专科护士会诊，建议对患者采用容积黏度吞咽测试(the volume-viscosity swallow test，V-VST)[9]，该测试简单、安全，既是一种评估手段，也可作为一种康复手段。该测试所需准备材料较少；敏感性94%，特异性88%[10]。测试开始前，患者佩戴脉冲血氧仪。测试期间，护士密切观察患者是否存在吞咽的安全性(咳嗽、音质变化、血氧饱和度下降)和/或有效性(唇的闭合、口腔残留、分次吞咽、咽部残留)方面的问题，并做好记录。通过让患者自述姓名来采集患者未吞咽前的发音情况，每次吞咽动作完成后，患者再自述姓名，护士对比患者吞咽前后发音情况，同时观察患者是否有口腔残留食物、血氧饱和度下降等问题。按照评估步骤，首先让患者吞咽稠液体5 mL(100 mL水中加入1 g舒食素S制作而成)。患者吞咽后即出现咳嗽，音色改变，血氧饱和度下降(从99%下降到95%)，检查患者口腔无残留。稠液体黏度的测试完成后，直接进入较安全的布丁黏度测试(利用和药顺替代)。患者进行5 mL布丁黏度食团吞咽测试时，未出现咳嗽、音色改变及血氧饱和度下降的情况；再增加难度，给予10 mL布丁食团吞咽，患者即出现咳嗽、音色改变，并且有重复吞咽和口咽部有残渣等吞咽功效下降的症状。测试结束，显示该患者伴随有吞咽有效性和安全性受损。饮食建议为：限制水的饮用。推荐方案：低容积(5 mL)，布丁黏度食团。患者入院前一直认为稀液体更安全，更容易吞咽，并且不知晓呛咳、误吸的危险性，通过测试评估纠正了患者错误的进食观念。

2.1.4 术前进食技巧指导

术前患者可自主进食。护理人员指导患者养成正确的进食习惯，帮助患者安全有效的摄取食物，以满足机体需要。指导患者进食时头部向下微倾，避免进食时头部上仰，减少梗阻的危险；用勺子进食，先取2～3 mL食物试吃，酌情增加至一口量。嘱患者进食过程中采取足够的时间咀嚼和吞咽，确定全部吞咽后再进食下一口。避免食物重叠入口，导致口腔聚集食物过多引起误吸；患者进食过程中，责任护士持续监测患者血氧饱和度有无下降。责任护士注意观察患者进食前后的嗓音有无改变。进食期间有无呛咳、血氧饱和度下降、呼吸困难、气促、发绀等情况。进食结束后检查患者口腔有无残留食物，协助清理口腔残渣，漱口。询问患者有无疲劳感，进食完保持喂食体位30 min以上才能平卧。

2.2 术后吞咽功能障碍管理

2.2.1 应对呼吸模式改变对吞咽的影响

呼吸和吞咽两者之间协调有着重要的联系[5]。正常的呼吸吞咽模式为呼气-吞咽-呼气[11]。术后患者鼻腔被膨胀海绵填塞，经鼻呼吸通道阻塞，为完全经口呼吸模式。术前责任护士指导患者进行经口呼吸训练：让患者用医用鼻夹夹鼻，再经口吸气，摒气，吞咽，咳嗽。术后第一天，患者自述有鼻堵、头痛、口干、进食困难、溢泪、耳闷等不适[12]。考虑原因为患者术后填塞物膨胀压迫，鼻腔不通气，鼻部淋巴、血液回流障碍，且患者本身有吞咽功能异常，呼吸模式的改变及麻醉插管因素导致患者上气道口径变窄，舌肌松弛后坠压迫咽后壁，引起呼吸道的阻塞。护士测患者血氧饱和度为95%，遵医嘱予以2 L/min氧气吸入，并予以布地奈德2 mg雾化吸入，持续15～20 min，3次/日，解除患者支气管痉挛，湿化气道，减轻喉头水肿，改善通气[13]。

2.2.2 经口置管实施管饲饮食

患者因手术需鼻部填塞海绵，致鼻咽通气道完全封闭，如果患者在进食过程中呼吸急速，咀嚼时用口呼吸或吞咽瞬间呼吸，或任何能使声门括约肌不能及时和恰当关闭的情况，都有可能导致食物和液体进入气道引起误吸[5]。因此，重症吞咽障碍者应及时留置胃管补充营养，可减少误吸和吸入性肺炎的发生[14]。患者术后吞咽功能障碍表现加重，呼吸-吞咽不协调，反复唾沫吞咽试验阳性。加之患者烦躁，拒绝留置胃管。术后第1天采用静脉营养补给为主。术后第2天，患者自述吞咽困难较前一天加重，仍然不能正常吞咽唾液，但可遵医嘱配合。为保证患者的营养和能量摄入，同时预防患者发生误吸，与患者反复沟通，于术后第2天经口留置胃管实施管饲饮食。

2.2.3 拔除膨胀海绵后再行吞咽评估

术后第3天，医生拔除患者双侧鼻部膨胀海绵，患者自觉吞咽障碍情况好转。为进一步明确吞咽障碍情况，责任护士再行SSA评定。SSA评定得分30分。判断患者仍存在吞咽异常，误吸风险等级为Ⅲ级，饮水时仍有呛咳，且较术前吞咽障碍程度加重，考虑为术后颅神经水肿所致。为避免呛咳时颅内压增高导致鼻漏修补处发生脑脊液漏，责任护士指导患者暂不适宜经口进食。

2.2.4 吞咽造影检查明确吞咽问题

吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing examination，VFSE)和内镜吞咽检查(videoendoscoptic swallowing study，VESS)被认为是评价吞咽障碍的金标准[15]。术后第5天，患者吞咽障碍已有所缓解。为避免反复吞咽评定对患者造成的误吸风险，我们仅在准备拔除胃管前，对该患者实施吞咽造影检查。我科室申请康复科言语治疗师与放射科技师共同进行吞咽造影检查。造影前先拔除胃管，避免因胃管对食物运送速度、吞咽的顺应性和协调性的影响。采用的碘海醇造影剂配比方法如下。1号造影剂：碘海醇与水按1∶1的比例调配。2号造影剂：每100 mL的1号水合碘海醇造影剂中加入1 g舒食素S，搅拌均匀即可。3号造影剂：每100 mL的1号水合碘海醇造影剂中加入2 g舒食素S，搅拌均匀。吞咽造影显示：患者吞咽1号造影剂时有呛咳，但未见造影剂进入气道，咽部有造影剂残留；患者吞咽2号和3号不同黏稠度含造影剂的液体时，未见患者呛咳，未见造影剂进入气道，咽部少许造影剂残留。造影剂顺利进入胃内。

2.2.5 根据造影结果指导患者进食方法

进食指导的意义在于让吞咽障碍患者从管饲进食过渡到经口进食，使患者安全有效的进食，避免误吸和吸入性肺炎的发生。吞咽造影检查明确该患者吞咽障碍的问题在于咽部造影剂残留。为了确保患者每日经口摄入足够的热量，结合吞咽造影检查结果，主治医生申请营养科会诊制定日膳食菜单，为患者准备营养足够、黏度符合要求的食物。进食液体时，指导患者家属利用舒食素S将液体调配成蜂蜜状以减少呛咳的发生。并指导患者掌握点头样吞咽：即患者在吞咽时颈部尽可能前屈，呈点头状，进行空吞咽动作，以便清理咽部残留食物[16]。或者吞咽食物后饮水2～3 mL，再将口中食物吞下。术后第7天患者顺利掌握进食技巧，进食时无呛咳发生，顺利从管饲饮食过度到经口进食。患者康复状况良好，于术后第8天办理出院。

3 小结

预见性护理对患者的康复意义重大。尤其是对有潜在吞咽功能障碍的患者，误吸的预防重于治疗，预防的前提是进行准确而有效的评估。神经外科吞咽功能障碍多见于颅底肿瘤术后患者，而采用鼻蝶手术治疗所致患者呼吸模式的改变对吞咽功能的影响往往存在隐匿性，容易被医护人员忽视。加之该患者术前已存在吞咽功能障碍，术后护理难度大大增加。护理人员对该患者运用有效评估工具，早期识别吞咽障碍症状，及时对吞咽障碍进行干预，通过多学科合作，预防吞咽障碍相关并发症，加速了患者的康复进程，改善了患者的预后。