乳腺数字化X 线摄影对表现为结构扭曲良恶性病变的诊断分析

陈婉秋

（新沂市人民医院放射科 江苏 新沂 221400）

乳腺X 线摄影作为乳腺癌筛查和诊断方法在国内外一直受到重视[1]。乳腺X 线摄影直接征象是肿块、钙化、结构扭曲及不对称致密。乳腺结构扭曲（AD）是作为除肿块、微钙化外最常见恶性征象，也是最易误诊、漏诊的影像学征象[2]。乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）定义结构扭曲：正常腺体结构发生扭曲、变形，无明确肿块，包括表现为从一点发出的放射状细线影或毛刺影，或在乳腺脂肪-腺体实质界面的局灶性收缩或扭曲变形。一旦影像报告诊断结构扭曲，临床为排除恶性病灶常推荐穿刺或活检，此方式对患者身心会造成困扰和创伤。本文将影像结构扭曲对照手术病理，比较良恶性结构扭曲相似性和差异性，旨在进一步提高对乳腺结构扭曲影像诊断。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2021 年3 月经本院经病理证实的乳腺X 线摄影表现结构扭曲单乳病变患者32 例。所有入组患者的X 线摄影影像及病理资料完整，病理诊断明确，所有患者因乳房乳腺胀痛或触及包块等原因就诊。32 例患者，均为女性，年龄30～60 岁，平均（45.6±6.8）岁。良性病变15 例，其中硬化性腺病4 例、腺病伴导管上皮不典型增生6例、放射性瘢痕腺病伴上皮不典型增生1例、导管内乳头状瘤伴不典型增生1例、外伤后脂肪坏死1例、术后疤痕1 例、肉芽肿性炎症1 例。恶性病变17 例，其中浸润性小叶癌2 例、导管内癌2 例、浸润性导管癌13 例。本研究经患者同意并签订同意书。

1.2 设备与方法

采用Hologic 公司Serenity 数字化乳腺X 线机拍片，采用自动千伏模式自动设置条件曝光（电压24～30 kV，电流100～500 mAs），摆好体位固定乳腺，脚踩脚踏开关控制压迫板下移适当压紧乳腺，对32 例常规摄双乳头尾位和内外侧斜位，18例加照特殊体位（切线位、侧位、局部加压摄影等），两台5M 巨鲨高分辨率专业图像显示屏对双乳对比阅片。

1.3 观察指标与评价方法

所有病例均经2 位高年资影像医师双阅片，分析结构扭曲病变中心密度、边缘毛刺形态及形态是否随体位改变、钙化形态分布等影像征象差异，鉴别乳腺良恶性病变，诊断以BI-RADS 分类≥4b 认为有恶性可能。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行分析处理，计数资料采用率（%）表示，行χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺X 线摄影情况

运用乳腺X 线摄影判断不同影像学特征与病理结果良恶性的相关性，结果发现X 线影像学表现在病灶中心密度、边缘毛刺形态方面，其病理结果提示乳腺癌与良性病变差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 乳腺X 线良恶性病变结构扭曲影像学征象差异对照表 单位：例

2.2 乳腺X 线摄影结构扭曲典型影像

病例1：右乳头尾位和切线位（图1a），右乳外上结构扭曲，病灶中心密度较低，呈“黑星”征象，边缘呈星芒样条索影，柔软、绵长、纤细，分布较为杂乱，病理硬化性腺病。

病例2：右乳头尾位和切线位（图1b），右乳内上结构紊乱，中心有微核，呈“白星”征象，边缘毛刺走行僵直，根粗尖细，改变体位病变毛刺形态不改变，病理浸润性导管癌。

病例3：左乳头尾位和侧斜位（图1c），左乳外上结构扭曲，中心密度较高，周围毛刺走行僵直，根粗尖细，长短不一，病理浸润性导管癌。

图1 乳腺数字化X 线摄影典型结构扭曲影像

3 讨论

结构扭曲提示乳腺组织变形或回缩，可作为一种独立征象，也可作为一种伴随征象。良恶性病变均可表现结构扭曲，良性如硬化性腺病或放射性瘢痕、脂肪坏死、手术或创伤后瘢痕等；恶性病变如浸润性导管癌、浸润性小叶癌、非浸润癌等[3]。在临床诊断工作中，结构扭曲征象缺少量化标准，存在主观性，导致以结构扭曲为主要影像征象的乳腺癌漏诊、误诊率较高，对表现为结构扭曲的良恶性病变进行乳腺X 线影像鉴别诊断具有重要的临床意义。

3.1 确认结构扭曲征象是否存在及充分显示病灶

技师应正确摆位，充分舒展及压迫乳腺，获得高质量图片，由高年资医师双阅片对双侧乳腺对比观察，辨别乳腺结构扭曲是否存在，询问病史排除创伤或手术瘢痕所致。若切线位皮肤瘢痕下结构扭曲，中心没有新发肿块或恶性钙化，应考虑手术或创伤所致。有资料显示不同腺体分型影响结构扭曲的检出，脂肪型乳腺对结构扭曲征象的检出率高达80%，而致密型乳腺中检出率仅为30%[4]。如常规体位不能确定结构扭曲，为排除腺体重叠，需加拍局部点压摄影、切线位、改变角度投照等特殊体位。

3.2 良、恶性结构扭曲征象的鉴别

本研究中32 例结构扭曲的X 线征象主要表现为从中心点发出的星芒状改变，表现出了一定的相似性。有研究[5-6]报道大部分良性结构扭曲病灶中心多数中心低、等密度，表现“黑星征”，恶性病灶中心多呈高、等密度，可有点状微核者，多表现“白星征”。朱薇萍等[7]研究发现，结构扭曲病变的恶性风险与中心密度及扭曲程度呈正相关。本组15 例良性病例中12 例病变中心呈低、等密度，17 乳癌中16 例病变中心呈高、等密度，与上述研究结论一致。良性病变放射状线样影多较绵长，走行相对柔和且迂曲，分布较杂乱，扭曲形态和受累腺体体积可随摄片体位改变；恶性病变毛刺形态多根粗尖细，走行僵硬，边缘锐利，几乎均与病灶中心相连接。恶性结构扭曲形态较为固定，体位改变仍见边缘毛刺样浸润[8]，可伴不对称致密、细小钙化、血管增粗、临近皮肤增厚。本组15 例良性病例中13 例毛刺多柔软细长，17 例乳癌中15 例表现为根粗尖细，走行僵直。

3.3 良、恶性结构扭曲病理差异

良性结构扭曲病变中心多为“黑星”影，病理基础是镜下病变中心为脂肪或纤维成分等成分（图1a）。良性结构扭曲毛刺于镜下主要是由纤维组织增生形成广泛纤维条索样收缩。恶性结构扭曲中心相对表现为“白星”影（图1b、图1c），且毛刺根粗尖细，病理基础是癌变中心细胞排列紧密，矿物质含量高，早期癌细胞沿结缔组织间隙蔓延并引起结缔组织增生，形成毛刺状突起，毛刺根部由多量肿瘤细胞及少量纤维组织构成，中远段主要由纤维组织构成[9]。

因图像对比度、空间分辨率及致密腺体重叠限制，通过二维乳腺数字化X 线摄影诊断结构扭曲良恶性存在局限性。临床工作中常结合触诊和彩超检查、乳腺断层摄影等影像学检查共同诊断，有利发现及确认结构扭曲，可显示潜在肿块，以弥补二维X 线诊断不足。

综上所述，通过全面仔细观察乳腺数字化X 线摄影片，发现结构扭曲，重视病灶中心密度高低及有无微核者、边缘毛刺形态、是否随不同摄影体位发生改变，利用其他影像学补充，进一步提高对乳腺良恶性病灶诊断效果。