左半结肠癌致肠梗阻治疗中的临床特点

朱跃坤 朴大勋

结直肠癌(colorectal cancer)是全球范围内发病率最高的恶性肿瘤之一，发病率仍处于上升趋势，最新数据显示，发病率已超过胃癌，继乳腺癌、肺癌之后位于第3位[1]。肿瘤的早期筛查和晚期综合治疗是降低死亡率的重中之重[2]。广义上左半结肠可包括横结肠的左三分之一、降结肠、乙状结肠以及直肠上段。中晚期结直肠癌合并梗阻的病人中，左半结肠癌所占的比率比较高，约为60%～70%，这与左半结肠和右半结肠的生理发育、病理类型、解剖空间和菌群比例等因素有关[3]。左半结肠癌梗阻病人因为闭袢梗阻，肠腔压力大，容易出现血运障碍和急性穿孔。梗阻时间过长可继发离子紊乱、低渗性脱水、酸碱失衡和肠道菌群易位，肿瘤的消耗和禁食、禁水可以合并贫血、低蛋白血症等营养性障碍。如合并穿孔，粪便大量外溢到腹腔造成毒素广泛吸收，引起感染性休克。病人的手术风险高，预后差，急诊手术死亡风险接近20%[4]。部分病人术后合并切口感染呲开、肺炎、腹腔感染或吻合口漏等并发症，延误了术后辅助放化疗时机。如何对这一部分高风险病人选择合理的治疗方案，在不同中心和不同专家中仍有争议[5]。左半结肠癌合并梗阻的病人可以根据梗阻程度和全身状态粗略的将其划分为3大类：(1)不完全梗阻且一般状态较好；(2)完全梗阻且状态较差；(3)伴有腹膜广泛转移或远处器官转移且无法切除的晚期病人。3类病人的预后、对手术和全身治疗的耐受性有较大差异，治疗策略有所不同。

一、术中减压后造口

剖腹探查术是左半结肠癌合并梗阻病人的最常见的术式。梗阻后肠道严重扩张，腹腔内操作空间有限，减压几乎是首要操作。多数病人小肠和结肠都存在严重扩张，手术操作的空间有限，特别对于肠系膜下动脉根部淋巴结的清扫有较严重的遮挡，所以肠道减张切口的选择要考虑到小肠的减压。小肠的单独切开减压无疑增加了术后肠漏的风险。因此，我们更倾向于选择阑尾处的减张。切除阑尾后，从阑尾的盲肠口将吸引器通过回盲瓣对小肠持续减压，然后减压右半结肠，最后将阑尾荷包缝合。如果条件允许，首选左半结肠癌根治术，然后进行近端结肠造口，同时也要考虑到闭口手术的方便，将远端肠管固定在相对容易探查到部位。对于状态极差的病人，也可以选择姑息手术和直接造口。单纯造口术的病人除了本身的病情较严重外，造口并发症和切口相关并发症都会影响生活质量，二次手术术中严重粘连和术后吻合口带来的风险也不容忽视。Hennekine-Mucci等[6]研究发现，造口术后仅有近20%病人进行了闭口术。我们治疗的病人中也多因肿瘤复发、手术的创伤、病人康复状态和经济因素等未进行闭口手术。多数病人需要终生承受生活质量下降和心理创伤的双重压力。该术式逐渐成为大多数外科医生的次要选择。当然，穿孔或者状态无法耐受较长时间手术和麻醉的病人，为了减少创伤应激，尽快完成手术，也可以选择造口术。

二、术中灌洗一期吻合及保护性造口

术中灌洗后进行根治性手术和一期吻合也是一个主要选择术式[7]，阑尾口灌注大量冲洗液或者蒸馏水，远端肠道接入特制的肠道灌洗设备，冲洗直到无明显消化液后进行根治性手术。术中灌洗技术的安全性主要涉及到吻合口漏和切口感染。我们认为，术中灌洗并没有明显改善近端肠道水肿，即使远端肠道可以采用增大口径的斜切口与之吻合，但肠道的水肿仍会影响吻合口的愈合。如果肿瘤接近脾曲，切口将会由上腹部延长至下腹部，病人术后切口疼痛带来的康复缓慢不容忽视，而且术区感染和腹腔粘连的可能性增加。

是否增加保护性造口要依据术者对肠道水肿和吻合质量的经验判断来决定，如果吻合质量较好，即使有中度的水肿，多数病人仍可以术后纠正营养状态，获得较好的结局。如果肿瘤已经R0切除，要考虑到下次闭口手术因腹腔广泛粘连而带来的手术困难，要做到腹腔的充分冲洗，以及对闭口远端肠管的位置缝合固定。我们认为，即使考虑造口，也可以一期吻合后加做回肠的保护性造口，从而充分降低闭口手术的难度。

三、单纯肠梗阻导管减压后择期手术

多数中心已开展了经肛肠梗阻导管置入术，通过内镜或者X射线用活检钳将肠梗阻导管的导丝通过狭窄段，然后沿导丝置入导管，气囊扩张固定。

通过肠梗阻导管的冲洗减压，以期达到肠道减压和水肿消除的目的。多数病人治疗中确实可以快速改善梗阻症状，但目前的数据显示，多数的肠道梗阻充分减压后仍需要2周左右的时间才能达到一期吻合的安全程度，等待过程中肠梗阻导管存在扭曲，阻塞或脱落的可能性。此外，肠梗阻导管价格相对昂贵，且对于较大的粪块有可能存在减张不充分的可能性。如果选择肠梗阻导管治疗，要在术前充分纠正低蛋白血症、贫血以及离子紊乱和酸碱失衡。

四、支架扩张联合新辅助化疗+手术治疗

目前，肠道支架的种类繁多，多数中心仍以自体膨胀式金属支架(self-expanding metal stent，SEMS)为主[8]。SEMS可塑性强，一般不会引起肠道的血运障碍。放置后可以快速改善肠梗阻症状，多数病人一天内可以进行肠内营养。SEMS在对肠道的机械性挤压后，会造成肿瘤细胞的血行播散，增加远处转移的风险。多项实验表明，SEMS并没有提高病人的5年生存率[9]。此外，SEMS还可以引起肿瘤的破溃出血和穿孔，再次转为急诊手术。SEMS置入后手术间隔时间的选择仍有争议。van Hooft等[10]认为，结肠支架置入后10～14天行结肠癌根治术时肠壁水肿有效缓解，一期吻合的概率更大。我们曾观察到部分病例在2周以内仍存在水肿，术后的吻合口狭窄和吻合口漏的几率可能增加，因此，多选择支架术2周后进行腹腔镜微创手术，也符合现代加速康复外科的理念[11]。

因SEMS没有得到满意的长期预后，很多中心开展了置入支架后进行新辅助化疗，新辅助化疗可以降低SEMS带来的局部和远处的播散风险。对于存在远处器官转移的病例，也可以同时进行靶向治疗或免疫治疗。SEMS加做新辅助化疗的研究显示，病人的生存期得到了提高。Karoui等[12]一项纳入53例病人的随机对照临床研究发现，置入SEMS解除梗阻后，先予2个周期CapeOX方案化疗，再行择期根治术病人的总存活率与无病存活率均高于置入SEMS后仅行择期手术者(93.3% vs.57.1%，77% vs.31%，P<0.05 1)。韩加刚等[13]研究显示，新辅助化疗组造口率明显低于直接手术组(4.8% vs 34.1 %，P<0.05)。鉴于症状快速有效的缓解，造口的几率较低，而又提高了远期生存期，SEMS加新辅助化疗有望成为左半结肠癌梗阻的主流新策略[14]。

五、单纯支架扩张+综合治疗

对于腹腔广泛转移或者不可切除的远处器官转移病人，手术很难改变病人的预后，甚至引起围手术期死亡，病人的生存期多在6个月左右。以往认为，单纯的支架扩张减压是终末期病人的一种姑息治疗。但随着靶向药物、免疫药物和腹腔热灌注化疗(HIPEC)技术等综合治疗的应用，使该部分病人获得根治性手术的可能性有所提高[15-17]。HIPEC技术因良好的药代动力学，热疗作用和腹腔物理冲洗作用对于腹膜转移有一定的治疗优势。尽管目前的热灌注化疗方案仍不统一，但丝裂霉素、5-氟尿嘧啶和铂类制剂都有较多的有效报道。研究表明，将结肠癌细胞暴露于48 ℃下2小时，可使细胞存活率降低80%左右。近年来，Ⅳ期病人通过精准综合治疗转化为可切除的根治性手术的报道屡见不鲜。因此，对于这一部分梗阻晚期病人仍要积极治疗。多学科协作(Multidisplinary teamwork，MDT)可以对方案的选择起到积极作用[18]。

综上所述，左半结肠癌合并梗阻的病人病情复杂且严重，目前的治疗方式较多，SEMS联合新辅助化疗的数据较为乐观，但高质量的研究仍需进一步积极开展。应该充分重视病人个体化治疗和MDT决策，使部分晚期病人得到合理有效的治疗。