氨甲蝶呤治疗异位妊娠并发骨髓抑制死亡医疗损害鉴定1 例

李家明，刘德轩

恩施硒都司法鉴定中心，湖北 恩施445000

1 案 例

1.1 简要案情

王某，女，32 岁，某年6 月13 日因“停经43 d，阴道不规则流血20 d”就诊甲医院。行血常规检查未见异常，人绒毛膜促性腺激素β 亚单位（human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG）测定及彩色超声检查后诊断为“右侧输卵管异位妊娠”，予氨甲蝶呤注射终止妊娠治疗。在治疗过程中出现精神欠佳、恶心、呕吐、腹泻症状，予服用叶酸治疗。症状体征加重，且出现颜面红肿、口腔溃疡、皮肤红斑、畏寒发热，血象检查明显异常。转上级医院治疗，经抢救无效，于7月10日死亡。

1.2 病史摘要

6月13日因“停经43 d，阴道不规则流血20 d”入住甲医院。血β-HCG 578.7 mIU/mL。彩色多普勒超声检查提示：子宫内膜稍厚，宫内节育器位置下移。6 月15 日彩色多普勒超声检查提示：宫腔内未见明显妊娠囊回声，右侧附件区见大小约1.57 cm×1.42 cm 混合回声团，边界清晰。6 月16 日采用氨甲蝶呤85 mg 一次性肌肉注射终止妊娠。治疗后第2 天患者精神、睡眠欠佳，恶心、呕吐反应明显，第3 天予口服叶酸片剂对症处理。第4 天出现腹泻，当日22：00 查体见舌下直径约4 cm 血肿。化疗后第5 天02：07 体温38.9 ℃，予双氯芬酸钠25 mg 塞肛后体温降至正常；08：32 患者精神、睡眠欠佳，恶心呕吐加重，颜面部轻微红肿，口腔溃疡。血常规示：白细胞2.62×109/L（正常参考值4×109～10×109/L），血小板88×109/L（正常参考值100×109～300×109/L），C 反应蛋白58.27 mg/L（正常参考值＜2.87 mg/L）。予口服地榆升白片（升白细胞）。

6月21日入住乙医院。查体见全身散在红疹及红斑，口腔可见大量溃疡。血常规示白细胞0.83×109/L，中性粒细胞0.44×109/L（正常参考值0.04×109～0.5×109/L），血红蛋白109.0 g/L（正常参考值110～150 g/L），血小板75.0×109/L。6 月24 日彩色多普勒超声检查考虑异位妊娠破裂出血，重度骨髓抑制，有全身出血倾向，手术风险极大，死亡率极大。告知患者家属，放弃手术。6月25 日体温升高至38.5 ℃，血沉＞140 mm/h（正常参考值0～20 mm/h），C 反应蛋白246.8 mg/L，白细胞0.2×109/L，中性粒细胞0.03×109/L，血红蛋白59.0 g/L，血小板19.0×109/L。6 月28 日腹腔穿刺引流深红色腹腔积液，体温升至39 ℃，血培养见真菌孢子。

6 月29 日入住丙医院。7 月2 日血培养见真菌孢子（热带念珠菌）。患者仍反复发热，下腹胀痛、咽喉痛，病情危重，治疗难度大，与患者家属沟通病情后，同意转上级医院。

7 月5 日入住丁医院。体格检查：体温38.6 ℃，脉搏132 次/min，舌及口腔黏膜可见多处溃疡，全身皮肤大量瘀点、瘀斑，双肺呼吸音粗，全腹压痛，右下腹为甚，腹肌紧张，反跳痛可疑，腹腔引流管引流血性液体。辅助检查显示白细胞进行性下降及凝血功能下降；行彩色多普勒超声检查示：右侧附件区混合性包块（8.2 cm×5.7 cm），盆腹腔积液。7 月9 日气管插管接呼吸机辅助通气，予大剂量升压药物维持生命体征。7 月10 日患者家属要求出院。出院诊断：脓毒血症（热带念珠菌、嗜麦芽假单胞菌），脓毒性休克，感染性多器官功能障碍综合征，异位妊娠破裂并腹腔出血、腹腔感染，化疗后骨髓抑制，肺部感染，剥脱性皮炎，输尿管（右侧）扩张，右肾积水，脂肪肝，电解质紊乱（高钠血症、高氯血症）。当日出院后死亡。

1.3 尸体检验

于死后第3 天进行尸体检验。

尸表检查：头、面部皮肤呈片状暗褐色，巩膜黄染，睑结膜水肿。口鼻腔内有血性液体，耳内未见明显异常分泌物。指甲发绀。胸前皮肤有22 cm×15 cm呈暗红色，局部皮肤有4 cm×3 cm、3 cm×2 cm 破溃，有渗液。右前臂屈侧、右手掌、左前臂屈侧及左手掌皮肤呈暗褐色，双下肢见散在的暗褐色点状皮肤改变，右小腿中段外侧轻度肿胀。

尸体解剖：胸腔内有淡红色血性积液600 mL；两肺表面见充血；腹腔内淡红色血性积液630 mL；盆腔内少量积血，量20 mL，子宫外观未见异常，右侧输卵管周围见血凝块，量约20 g，清除血凝块见右侧输卵管中段有0.8 cm 不规则裂口。脑组织、基底动脉、心、肝、脾、肾等外观无异常；胰腺呈自溶状态。

组织病理学检验：双肺急性肺水肿、肺淤血、支气管黏膜自溶；肝细胞内胆汁淤积，弥漫肝细胞脂肪变性，肝细胞自溶，胆囊黏膜自溶；胰腺自溶。肾小管、集合管呈现自溶改变，可见蛋白管型，灶性肾小球玻璃样变性，肾小囊壁层纤维化，间质淋巴细胞浸润；肠黏膜血管扩张、充血、出血，肠黏膜自溶；脑组织、心及脾未见异常。

法医病理学诊断：右侧输卵管异位妊娠；异位妊娠破裂并腹腔出血；双肺急性肺水肿、肺淤血；肝细胞内胆汁淤积；弥漫肝细胞脂肪变性；灶性肾小球玻璃样变性；肾小囊壁层纤维化；肠黏膜血管扩张、充血、出血。

1.4 鉴定意见

患者符合右侧输卵管异位妊娠并发破裂出血及使用化疗药物氨甲蝶呤并发全血细胞减少继发严重感染导致的多器官功能衰竭死亡。

2 讨论

2.1 关于死亡原因

本例患者有停经43 d、阴道不规则流血20 d 之症状，血β-HCG 测定升高（578.7 mIU/mL），行彩色多普勒超声检查提示宫腔内未见明显妊娠囊回声，右侧附件区见大小约1.57 cm×1.42 cm 混合回声团，符合“输卵管异位妊娠”的诊断[1]。在输卵管未破裂、妊娠囊直径＜4 cm（1.57 cm×1.42 cm）、无内出血的情况下一次性肌肉注射氨甲蝶呤85 mg 后出现高热、白细胞减少、血小板减少等重度骨髓抑制表现[2]。治疗期间血培养找到真菌孢子，后并发电解质平衡紊乱及肝、肾等多器官功能障碍。组织病理学检验见肝肾组织变性、肠黏膜出血及双肺急性肺水肿、肺淤血。综上情况分析认为，王某系因注射氨甲蝶呤出现毒副作用引起骨髓抑制继发重症感染，导致感染性休克、电解质平衡紊乱及多器官功能障碍死亡。

2.2 医疗过错分析

王某生前患有右侧输卵管异位妊娠客观存在，某甲医院的诊断明确，针对其病情某甲医院采取化疗药物氨甲蝶呤治疗符合诊疗规范，使用氨甲蝶呤剂量合理[1]，该药物在使用过程中难免产生恶心、呕吐、口腔黏膜溃疡、骨髓抑制等相应的毒副作用[3]，但大多数可以耐受。本例由于个体差异，患者在治疗过程中快速出现了严重的毒副作用，发生少见的全血细胞减少，出现机会性感染，最终导致死亡。同时其右侧输卵管妊娠在治疗过程中出现了破裂出血，因其无法耐受手术治疗，增大了治疗的困难。故分析认为，王某自身所患的疾病及在治疗过程中出现的特殊情况与其死亡结果有因果关系。而某甲医院在对王某诊疗的过程中，使用氨甲蝶呤化疗药物后早期出现毒副作用的表现未引起足够的重视（未及时进行血常规及凝血功能检查）；在病情出现严重变化时，采取的处理措施不当（没有及时申请专科会诊及针对氨甲蝶呤毒副作用使用的是不具有活性的“叶酸”，而没有使用具有活性的甲酰四氢叶酸钙[2]）；在设备或技术条件不能诊治的情况下，未能及时转诊。故分析认为，某甲医院在对王某的诊疗过程中存在医疗过错。乙、丙、丁医院在对王某诊疗的过程中，对病情的判断是准确的，按规定履行了告知义务，采取的措施是合理的。而王某进入乙、丙、丁医院时病情就已十分严重，因此乙、丙、丁医院在对王某的诊疗过程中不存在医疗过错。

异位妊娠在妇产科是常见的急腹症，也是早期妊娠孕妇死亡的主要原因，但随着医疗的发展，异位妊娠的早期诊断和规范处理，使患者的存活率和生育保留能力明显提高[1]。针对此类医疗损害的司法鉴定，重点是要查证医方实施治疗前对患者有无进行综合评估（包括生理、病情严重程度、全身状况支持能力等）、在治疗过程中对病情变化的观察是否细致、对病情发生变化后采取的处理措施是否合理，同时也要考虑药物使用的个体差异性，综合性地评定医方的医疗过错，以保证司法鉴定的科学性和公平性。