接受新辅助治疗的低位直肠癌行保留左结肠血管的回顾性分析

罗立雄 李凌 周宝华 郭银枞

随着社会的发展、饮食结构、生活方式的改变，我国直肠癌的发病率逐年上升[1]。对于无临床急腹症的进展期直肠癌（T3/4和/或N2），指南已明确指出需行术前新辅助放化疗。文献报道[2]显示：接受术前放化疗的患者，存在微血管闭塞、间质纤维化，增加根治手术吻合瘘的发生。根据处理肠系膜下动脉的方式，低位直肠前切除分为保留左结肠血管和不保留左结肠血管两组，理论上保留了左结肠动脉可改善吻合口血运，减少手术并发症。但学界对此存在争议，因考虑其增加手术难度、延长手术时间，可能会提高并发症的发生率[3-4]。针对新辅助治疗后行根治手术的低位直肠癌患者，本研究用保留与不保留左结肠动脉做对比，做以下报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集医院2017年1月—2020年1月确诊为新辅助放疗后低位直肠癌的临床资料。根据处理肠系膜下动脉分支左结肠动脉的方式的不同，随机选取30例保留左结肠血管为观察组，30例不保留左结肠血管为对照组。其中，观察组：男20例，女10例，平均年龄（46.73±7.00）岁，BMI（23.80±1.73）kg/m2。PCR/nPCR 8例，I期16例，II期2例，III期4例；对照组：男17例，女13例，平均年龄（44.17±7.71）岁，BMI（23.62±1.60）kg/m2。PCR/nPCR 11例，I期14例，II期0例，III期5例。所有患者均于医院确诊为腹膜返折下的低位直肠癌，完成术前新辅助放化疗后（长程放疗，同步放疗期间给予卡培他滨单药，等待期化疗予以CAPEOX方案2周期，放疗后6～8周评估），由同一治疗组手术医师完成手术，剔除严重心肺肝肾功能疾病、严重糖尿病、合并其他恶性肿瘤、严重血液系统疾病、已转移病例等。本研究已通过本院伦理委员会审查，患者知情同意，研究数据真实有效。

1.2 方法

两组均行气管插管全麻麻醉、改良截石位，采用腹腔镜五孔法中间入路。于骶骨岬水平的膜桥，沿右侧直肠旁沟切开腹膜，进入并拓展直肠后间隙，向上进入结肠后间隙，显露并沿着上腹下神经丛，向上找寻肠系膜下神经丛，显露下神经丛左右支。显露肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）、肠系膜下静脉（inferior mesenteric artery vein，IMV）主干及十二指肠空肠曲。于IMA根部有一椭圆无神经丛包裹区域，即“天窗区”，切开并鞘内脉络化IMA（图1）。

图1 肠系膜下动脉的脉络化（鞘内分离）

血管根部的处理：（1）观察组：暴露IMA各分支。沿左结肠动脉（left colic artery，LCA）继续向IMV裸化，以IMV为边界，切除其内侧结肠系膜至LCA，并于LCA下缘夹闭断IMV，离断乙状结肠动脉及其属支、直肠上动脉，完成253组淋巴结的清扫。（2）对照组：距IMA血管根部0.5 cm切断IMA，裁剪乙状结肠系膜，并向IMV区域完成253组淋巴结的清扫。

随后，两组均继续拓展Toldt’s间隙，注意保护输尿管及性腺血管。于外侧结肠旁沟切开“黄-白”交界线，与上述内侧分离的间隙相贯通，直至游离脾曲。转而向下，再按照TME的原则对患者直肠及其系膜进行游离，完成对直肠前切除的工作。后经右侧腹辅助切除取出标本，两组均行末端回肠预防性造口。

1.3 观察指标

（1）手术时间、术中出血量；（2）淋巴结清扫个数；（3）吻合口并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验处理；计数资料以（n，%）表示，采用χ2检验处理。若P＜0.05时，则表示研究结果差异有统计学意义。

表1 两组患者的一般资料对比

2 结果

两组均顺利完成手术，两组收集病例的术中出血量、淋巴结清扫个数、吻合口出血差异无统计学意义（P＞0.05），手术时间观察组高于对照组（P＜0.05），吻合口瘘发生例观察少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者近期手术疗效对比

3 讨论

Murono等[5]将IMA分为4型（见图2）：直乙共干型、左乙共干型、全共干型及无左型，4种类型的发生率分别为38%、12%、45%、5%。高位结扎IMA后，相应肠管血管主要来自于边缘血管弓。Drummond边缘动脉弓和Riolan动脉弓是肠系膜上动脉与肠系膜下动脉之间重要的边缘血管网。对于上述的边缘弓缺乏或变异的患者，不保留左结肠血管，势必导致薄弱区肠管的缺血、坏死，从而增加吻合口瘘的发生[6-7]。黄俊等[8]研究1 118例直肠癌中，因Riolan弓缺如导致的吻合口瘘有8例，其中7例属于IMA III型。加之，接受术前放化疗的患者，存在微血管闭塞、间质纤维化[2]，行不保留左结肠的手术，更易导致吻合口血运灌注的减弱。本研究中，观察组吻合口瘘发生少于对照组（P＜0.05）。其中观察组发生的2例吻合口瘘均为A级瘘，于术后第7 d肛诊时发现，经抗感染治疗，于根治手术后3月还纳造口，未出现不适。而对照组则4例为B级瘘，9例为A级瘘：A级瘘中有1例术后4周经肛排除肠系膜，考虑合并有系膜坏死；B级瘘有2例合并术后肛周脓肿、复杂肛瘘，行急诊手术而造成括约肌受损、无法还纳造口。所以，笔者认为，对于低位的直肠癌患者，尤其是已行新辅助治疗，存在吻合口低灌注、微循环障碍等高危因素，保留LCA可增加吻合口血供，降低吻合口瘘发生率。而对于已发生的吻合口瘘的病例，不保留左结肠因长期存在血供不足、组织缺血痉挛，更易可能会出现肠坏死、吻合口狭窄、吻合口分离，造成造口无法还纳；保留LCA者，因有良好的血运，可在周围形成新鲜肉芽爬行、组织活力丰富，吻合口瘘的组织愈合也较快。

图2 253组淋巴结清扫及左结肠动脉分型（图A为Munoro分型I型：直乙共干型；图B为II型：左乙共干型；C为III型：三支型）

有学者[9]提出，保留左结肠血管的手术，难度较大，时间长，增加吻合口张力。但该研究存在回顾性偏倚，且两组均行J型储袋，张力问题存在商榷。而本研究对比手术时间，观察组多于对照组（P＜0.05，平均增加时间少于20 min），手术出血量相当。笔者认为通过术前影像资料对LCA的分析，熟悉IMA的分型及手术膜解剖的原理，手术时进入正确的膜间隙，通过先拓展结肠后间隙，可三维的处理各型分支，操作更加方便，也便于紧急情况的处理。而腹腔镜有视觉放大效应，可便于手术的精细操作。随着腹腔镜技术的逐渐普及，可缩短学习曲线。此外笔者发现吻合口张力主要来源于结肠系膜无血管区，而保留的LCA 呈自然无张力状态，充分清扫了由ICA/IMA/IMV所构成的253组淋巴结，使内侧系膜更加游离（图3）。

图3 保留的左结肠血管不参与张力的构成

另外多原发性大肠癌占结直肠癌2%～12.3%，其中异时性多原发癌约占其中的1/3[10]。随着肿瘤患者的年轻化，势必有异时性的右半结肠肿瘤出现，保留LCA可为日后有更多的手术方式选择及尽可能的提高患者生活质量。

本中心手术对IMA及分支行血管鞘内清扫，保证了系膜完整性，符合整块切除（en bloc）原则。李心翔等[11]提出“肠系膜下动脉三角区域”的概念，即定义为由腹主动脉、肠系膜下静脉（IMV）/LCA和IMA构成所构成三角区域。其认为，如果将这一区域淋巴结清扫干净，不管保留LCA与否，都能达到肿瘤学根治的效果。本研究显示两组的淋巴结清扫个数相当（P＞0.05），且经新辅助治疗，两组60例共有PCR/nPCR19例，III期患者仅有9例。故而可认为两组手术方式的肿瘤学根治相当。

综上所述，笔者认为，针对接受了新辅助治疗后低位直肠癌患者，保留左结肠动脉有助于保证吻合口血运灌注，减少或减轻吻合口并发症的发生。通过缩短学习曲线，保留左结肠动脉的低位直肠前切除术，也可达到肿瘤根治的目的，安全有效，并不增加吻合口之张力。但此研究为回顾性研究，病例较少，存在偏倚及缺陷，需多中心及前瞻性数据佐证[12]。

4 结论

新辅助治疗后的低位直肠癌患者，行保留左结肠血管根治术可减少吻合口瘘的发生，安全有效。