腕关节镜下经穿骨固定技术治疗TFCC损伤

李应男 王吉人

腕三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex，TFCC）位于腕关节尺侧，是一组十分重要的结构，其中包含关节盘、半月板同系物、掌侧和背侧远尺桡韧带、尺侧伸腕肌腱鞘深层、尺侧关节囊、尺月韧带，以及尺三角韧带。由于TFCC较为复杂的解剖结构和多重功能，在遭受外力作用时极易发生损伤，同时发生退行性病变的几率也较高[1-2]。临床数据显示，TFCC损伤主要发生于中老年人、腕部过度使用，以及曾有过腕部创伤史的人群[3]，典型临床症状包括慢性尺侧腕痛、腕部无力、酸胀、腕关节活动障碍等，治疗时需根据患者个体情况，选择保守治疗或手术治疗。一般损伤程度较轻者可以行药物内服或外用、针灸、理疗、按摩、红外线、冲击波等介入治疗手段，若腕关节稳定，可用支具进行固定治疗4～6个星期，待受损韧带形成疤痕即可完成修复，同时配合口服抗炎药物、局部封闭等治疗措施；若损伤程度较为严重，且合并肢体功能障碍，则建议行手术治疗。关节镜手术属于微创手术，可同时用于诊断和治疗，这是因为在进行关节镜手术时可以通过监视器详细观察关节腔内的具体病变情况，全面清理、固定、修补病损部位。参与本次研究的所有患者均采取关节镜下治疗，现将具体情况报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2020年9月本院收治的35例TFCC损伤（I B型）患者作为研究对象，其中包括男性20例、女性15例，年龄24～72岁，平均年龄（40.28±6.36）岁；左侧发病13例、右侧发病22例；均为创伤引起。本研已通过伦理委员会核准，35例患者均自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）35例研究对象经MRI检查[4]，均符合TFCC损伤I B型；（2）临床资料完整，且全程配合本次研究。排除标准：（1）符合TFCC损伤诊断标准，但不属于I B型；（2）伴有严重心肺功能障碍者；（3）麻醉或手术禁忌者；（4）中途退出者。

1.2 方法

35例患者均行腕关节镜下经穿骨固定技术治疗：（1）术前，向患者讲解本次手术的目的、重要性，以及微创手术的优点；检查相关设备是否可以正常使用；（2）局麻或全麻均可，患者取平卧位，术侧上臂外展90°固定手指，术区标识；（3）注射适量生理盐水填充关节腔；首个入路为3～4，后在关节镜下建立入路4～5，切口长度均为3 mm左右；（4）置入关节镜，并仔细探查病变情况；（5）清除增生的滑膜以及受损韧带无活性部分，充分暴露术野；（6）完成清创后，对TFCC损伤部分进行缝合、固定；（7）术后予以腕关节固定制动，冰敷患肢局部2～3 d；术后第1 d开始手指屈伸训练；术后2周左右伤口愈合、拆线；术后6周开始安排功能康复训练，从被动活动逐渐过渡到主动活动；术后10～12周基本恢复正常生活；术后半年左右可进行体育活动。

1.3 观察指标

（1）采用VAS疼痛评估标准以及腕关节功能Cooney评估标准对35例患者术前术后疼痛情况及腕关节功能进行评估；（2）腕关节功能优良率：腕关节功能评分≥90分属于优，80分≤评分＜90分属于良，60分≤评分＜80分属于可，其他分数属于差；优良率=（总例数-可例数-差例数）/总例数×100%。（3）观察、随访、记录术后发生的各种并发症。

1.4 统计学分析

本研所有数据均录入SPSS 22.0软件进行统计分析，计数资料以（n，%）表示，计量资料以（x-±s）表示，行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后患者VAS疼痛评分及腕关节功能Cooney评分

患者术前评分分别为（6.64±1.02）分、（53.72±10.38）分，术后分别为（4.39±0.76）分、（86.39±8.16）分，数据显示疼痛程度明显下降、腕关节功能明显恢复，差异有统计学意义（P=0.000、0.000）；详见表1。

2.2 腕关节优良率

根据腕关节功能Cooney评估标准，35例患者中有21例评分≥90分、12例评分在80～90分之间（不含90分）、2例评分在60～80分之间（不含80分），0例评分＜60分，优良率为94.29%；详见表2。

3 讨论

人体腕关节由桡腕关节、腕中关节、远侧尺桡关节、腕掌关节四部分组成，各组骨与骨之间依靠骨间韧带和软骨盘连接。TFCC的主要功能是覆盖尺骨头，吸收部分负荷，形成尺骨、桡骨远端牢固的弹性连接，提供旋转稳定性以及腕关节尺侧支撑[5-6]。TFCC损伤大致分为创伤性和退行性变化性[7]；创伤性TFCC又分为：（1）I A型：TFCC水平部撕裂或穿孔，即关节盘中央部分孤立的损伤；（2）I B型：TFCC从尺骨茎突的止点上撕脱，可伴有或不伴尺骨茎突骨折，即TFCC外周撕裂；（3）I C型：TFCC周边部分撕裂，导致腕关节尺侧不稳定；（4）I D型：TFCC从桡骨附着缘上撕脱，伴有或不伴乙状切迹骨折。退行性TFCC损伤又分为：（1）II A型：TFCC水平部分或近侧软骨面出现磨损，但无穿孔；（2）II B型：TFCC水平部分发生磨损，并伴有月骨的尺骨面或尺头的桡侧面磨损或软骨软化；（3）II C型：TFCC水平部分进一步退化后出现穿孔，位于TFCC乏血管区，多为卵圆形；（4）II D型：TFCC水平部分发生穿孔，月骨和尺骨头关节面有退行性病变并伴有月三角韧带断裂等损伤；（5）II E型：尺腕关节可见退行性病变，TFCC水平部分通常缺如、月三角骨间韧带完全撕裂，进入TFCC尺骨撞击症的最后阶段。大多数患者因腕尺侧疼痛、弹响，或活动受限前往医院就诊，其中尺骨头凹处压痛对诊断尺骨头凹不连续或尺三角韧带撕裂的敏感性和特异性均较高，分别为95%、86%[8]；挤压试验可能为阳性，应在前臂旋前和旋后位检查远尺桡关节的稳定性，并确定尺骨头的钢琴键征是否为阳性；若合并月三角韧带撕裂，则伴有局部压痛及月三角剪切试验阳性。除了上述诊断手法，所有疑似TFCC损伤患者均应接受影像学检查，如X线、CT、MRI；X线检查需取前后位和侧位，同时拍摄旋前握拳位，从而判断尺骨受损情况，如尺骨茎突骨折、关节切迹骨折、下尺桡关节不稳定等；CT关节造影对诊断中央型撕裂的敏感性相对较高，但对外周型撕裂的诊断准确率则相对较低；MRI可以一定程度上提高诊断率，但最终的诊断“金标准”仍为关节镜。本次研究对象经MRI诊断，均属于创伤性TFCC损伤中的I B型（与关节镜诊断相符），心肺功能等方面均满足腕关节镜下手术治疗条件。

表1 术前、术后患者VAS疼痛评分及腕关节功能Cooney评分（分， ±s）

表1 术前、术后患者VAS疼痛评分及腕关节功能Cooney评分（分， ±s）

TFCC 例数 VAS Cooney术前 术后 术前 术后IB型 35 6．64±1．02 4．39±0．76 53．72±10．38 86．39±8．16 t值 - 10．464 14．638 P值 - 0．000 0．000

表2 腕关节优良率

腕关节解剖结构的复杂性决定了其临床诊断及治疗的难度，而腕关节镜技术为治疗腕关节疾病提供了一个新的，更为有效的手段。腕关节内韧带损伤，特别是TFCC损伤，多见于摔倒时手掌撑地，或其他旋转暴力及牵张暴力；严重的TFCC损伤可导致下尺桡关节脱位。腕关节镜手术对于TFCC损伤或下尺桡关节脱位均有较好的治疗效果，该技术从腕部微创小切口置入迷你高清摄像头，大部分情况下可通过这个摄像头在清晰的视野下观察关节滑膜、关节软骨、关节内韧带，以及TFCC的具体情况，从而做出准确的诊断，可作为临床诊断并确定治疗方案的“金标准”。此外，腕关节镜下手术还可以通过多个小切口进行关节内损伤结构的修复，从而避免常规切口手术对患者腕关节周围组织造成不必要的破坏[9-10]。与传统手术方法相比，腕关节镜手术的优点主要包括：（1）切口小而美观，不超过0.5 cm的微创切口不仅可以导入关机镜或操作器械进行诊断和治疗，还可以确保腕关节周围韧带及关节囊等组织免受影响，并且不会留下明显的手术疤痕。（2）术后疼痛较轻，术后固定及住院时间均较短，可以减少治疗成本，提升患者治疗信心，便于尽早开展功能康复训练，从而获得较为理想的治疗效果[11-12]。本次研究结果显示：（1）35例研究对象均顺利完成关节镜下手术治疗，且术后愈合较快，并未发生各种并发症。（2）疼痛程度及腕关节功能方面，患者术前、术后差异有统计学意义（P=0.000、0.000），说明经过腕关节镜下经穿骨固定技术治疗，患者疼痛程度明显下降、腕关节功能明显恢复。（3）腕关节功能恢复效果：优21例、良12例、可2例，差0例，优良率为94.29%；以上数据充分说明TFCC损伤可以采用腕关节镜下手术治疗，可行性及安全性均较高。赵加松等[12]研究方向与本研一致，亦得出相同结论：共计12例研究对象，均为I B型TFCC损伤，经腕关节镜下手术治疗后，腕关节功能评分明显上升（P=0.000），疼痛评分明显下降（P=0.000），且未发现并发症，再次证明腕关节镜下修复治疗TFCC损伤可以获得较为满意的临床疗效。

综上所述，采用腕关节镜下经穿骨固定术治疗TFCC损伤，疗效确切、风险较低，患者腕关节疼痛及功能恢复情况均较为理想。