肝功能不全对老年股骨粗隆间骨折手术结果的影响

权学民，张 强*，张 耀，刘 琨，赵昌松，高峥嵘

（1.首都医科大学附属北京地坛医院骨科，北京100015；2.北京市顺义区医院，北京101300）

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的骨折之一，占 髋部骨折的33%～50%，与老年人骨质疏松密切相关。股骨粗隆间骨折可导致功能障碍甚至致残，严重影响患者生活质量，增加死亡风险［1］。早期手术干预是目前最有效的治疗方法，可以早期恢复关节活动、避免卧床并发症的发生［1，2］。大部分患者通过手术治疗可以得到良好的功能恢复，但老年人常合并多种基础疾病和严重的骨质疏松导致手术延迟或丧失手术机会。肝功能不全患者常伴有凝血功能异常、低白蛋白血症、免疫力低下及腹水等多种因素影响麻醉和手术，因此合并肝功能不全的老年股骨粗隆间骨折患者的治疗一直是骨科难题。本研究通过手术治疗合并肝功能不全的老年股骨粗隆间骨折患者，探讨其手术安全性、适应证、手术疗效、围手术期治疗及术后康复锻炼。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）临床与影像确诊为单侧股骨粗隆间骨折者；（2）采用闭合复位Inter Tan髓内固定治疗；（3）肝功正常，或慢性肝功能障碍，肝功能Child-Turcotte分级为A或B级。

排除标准：（1）合并其他传染性疾病者；（2）重要脏器功能严重损害；（3）伴有严重精神障碍不配合治疗者；（4）肝功能Child-Turcotte分级C级。

1.2 一般资料

2015年1月—2019年1月，因股骨粗隆间骨折在首都医科大学附属北京地坛医院骨科行闭合复位Inter Tan髓内固定治疗的52例患者符合上述标准，纳入本研究。根据术前肝功能Child-Turcotte分级［3］，包括肝性脑病、血清胆红素、腹水、血清白蛋白浓度、凝血酶原时间及凝血酶原比率等6个指标的不同程度进行计分的评价系统，将患者分为三组，其中肝功正常22例，轻度肝损害（Child-Turcotte分级A级）19例，中度肝损害（Child-Turcotte分级B级）11例。三组患者术前一般资料见表1，三组间年龄、性别、骨折AO分型、骨折至手术时间的差异均无统计学意义（P>0.05），本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 三组患者术前一般资料与比较

1.3 手术方法

椎管内或全身麻醉，患者仰卧位于牵引床上。患肢内收伸直位内10°～15°，透视下牵引闭合复位，恢复患肢颈干角、前倾角及长度。以股骨大粗隆顶点为中心，取近段切开5～6 cm纵行切口，逐层切开分离外展肌群和梨状窝显露股骨大粗隆，大粗隆顶点偏内置入导针，透视导针位置满意后开口，顺导针扩大股骨近端，并逐渐扩髓，扩至比要置入的髓内主钉直径宽1.5 mm。透视下置入长度合适的Inter Tan髓内钉主钉，至合适深度并调整前倾角。顺导向器向股骨颈方向置入位于股骨颈中央在股骨头下5mm的定位导针，透视确认导针位置良好，依次置入1枚头颈拉力锁定螺钉，再由头颈钉下方置人1枚加压锁定螺钉，深度达股骨头下方1cm，再次透视螺钉位置良好，旋入合适长度远端横锁定螺钉。透视确认组合钉位置及加压效果满意后使用远端静力锁定。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，比较三组手术时间、术中出血量、切口愈合、住院时间和住院费用。采用患者下地行走时间、完全负重时间、Harris评分及髋关节伸屈活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。影像学检查，测量股骨颈干角（femoral neck-shaft an⁃gle,FNSA），定期影像复查，评估骨折愈合，和内固定物变化。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

三组患者均顺利完成手术，无术中或围手术期死亡、肝功急剧恶化等严重并发症。三组患者围手术期资料见表2，手术时间三组间差异无统计学意义（P>0.05）；术中出血量依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）；切口愈合优劣依次为肝功正常组>轻度损害组>中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）；住院时间依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）。住院费用依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较表明，术中失血量、切口愈合、住院时间和住院费用轻度损害组与肝功正常组差异无统计学意义（P>0.05），中度损害组与肝功正常组差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 三组患者围手术期资料与比较

2.2 随访结果

三组患者随访12～18个月，平均（13.96±1.69）个月。随访过程中，中度损害组有2例患者肝病恶化，未能完成末次随访。

三组患者随访资料见表3，下地行走时间依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）；患者完全负重活动时间依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访Harris评分依次为肝功正常组>轻度损害组>中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访髋伸屈ROM依次为肝功正常组>轻度损害组>中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）。两两比较表明，下地行走时间、完全负重活动时间、末次随访Harris评分和末次随访ROM轻度损害组与肝功正常组差异无统计学意义（P>0.05），中度损害组与肝功正常组差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

表3 三组患者随访结果（±s）与比较

指标下地行走时间（d）完全负重时间（d）末次随访H a r r i s评分（分）末次随访时R O M（°）肝功正常组（n=2 2）5 0.9 1.±7.0 9 5.4 5±9.6 3 8 6.2 3±4.8 9 1 2 4.3 2±1 2.1 8轻度损害组（n=1 9）5 4.7 4±6.3 4 9 6.8 4±1 1.0 8 8 2.4 2±3.6 7 1 1 9.2 1±1 3.5 7中度损害组（n=9）6 1.6 7±5.5 9 1 1 8.8 9±1 2.6 9 7 3.2 2±5.4 7 9 2.7 8±1 5.4 3 P值0.0 2 2 0.0 1 3 0.0 3 1 0.0 3 0

2.3 影像评估

三组患者影像资料见表4，与术后3 d相比，末次随访时三组患者的FNSA均有丢失，以中度损害组FNSA丢失最明显，差异有统计学意义（P>0.05）；相应时间点，三组间FNSA的差异均无统计学意义（P>0.05）。影像骨折愈合时间依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）。至末次随访时，内固定物不良影像改变依次为肝功正常组<轻度损害组<中度损害组，差异有统计学意义（P<0.05）。典型影像见图1。

图1 患者，男，73岁，轻度肝损害，左股骨粗隆间骨折，行闭合复位Inter Tan髓内固定术 1a:入院X线片检查示左股骨粗隆间骨折 1b:CT检查示骨折分型为OA/OTA A1型 1c:术后X线片示骨折对位良好 1d:末次随访时X线片示骨折愈合，内固定物稳定

表4 三组患者影像测量结果与比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折是老年人最常见的髋部骨折之一，严重影响其生活质量及预期寿命。据文献报道，老年髋部骨折患者的致残率及死亡率高，只有50%可以恢复骨折前的功能水平［4］。虽然老年患者常合并多种基础疾病，手术干预仍是恢复髋关节功能、减少卧床并发症的最佳方案。而内固定技术的发展为合并各种内科疾病的老年患者提供了更多手术机会。目前老年股骨粗隆间骨折患者的内固定更倾向于髓内固定的方法，因为髓内钉技术具有减少手术时间和术中出血，缩短骨折愈合和恢复时间等优点［5，6］。

合并肝功能不全的老年股骨粗隆间骨折患者手术难点在于，长期肝病引起的复杂代谢改变是外科医生很难控制的问题。特别是凝血功能障碍，低白蛋白血症，电解质紊乱，免疫力低下，重度骨质疏松及严重腹水等均是影响手术效果的不利因素，因此需要更加严格的术前评估。手术适应证应根据肝功能贮备能力和代偿能力来判断，但实际上临床界定肝功能代偿期和失代偿期比较困难。因此可以通过肝功能、凝血和营养参数等实验室检查评定肝功能贮备能力，间接的判断所能耐受的手术应激［7］。根据文献报道及以往经验，肝功能分级中度肝损害患者可耐受创伤较小的手术或操作，轻度肝损害患者可耐受一般手术。本研究对合并轻、中度肝损害的股骨粗隆间骨折患者进行闭合复位Inter Tan髓内固定治疗，发现肝功能不全对围手术期及术后恢复仍有不小影响。

肝功能不全对围手术期影响主要体现在术中出血量、切口愈合、住院时间及住院费用等。肝功能不全对术中出血量的影响较显著，这与血小板计数低、功能受损、凝血因子水平降低、纤维蛋白原定量和定性异常等因素有关［8］。难点是慢性肝病患者的高凝状态增加血栓形成的风险，无法过多的应用抗凝药物，因此需要术中更有效的止血。可用红细胞浓缩物、血浆、血小板浓缩物等替代过多的抗凝药物的使用。营养和预防感染是肝功能不全患者围手术期另一重要课题［9］。肝功能不全常伴有白蛋白减少，电解质紊乱，免疫功能低下，可导致切口愈合不良，感染等并发症发生，又间接导致患者住院时间、住院费用增加。改善的方法是给予足够的饮食摄入，并给予保肝、利尿，补胶体等治疗避免腹水增加。抗菌药物的应用也要适当延长。

肝功能不全对术后功能恢复也有较大影响。因为肝功能不全伴有腹水、肌肉力量减弱、重度骨质疏松等不利因素，术后功能恢复不如肝功能正常患者。在术后影像学检查的比较中也有体现，如骨折愈合时间延长，内固定物松动、脱出等并发症发生率增加。康复锻炼是手术治疗老年股骨粗隆间骨折患者的重要组成部分，但也是最难控制和较为薄弱的环节，特别是合并肝功能不全的患者。这也是最终导致手术满意率下降的重要原因。

综上所述，只要术前根据肝功能贮备能力的评估，严格掌握手术适应证，轻度和中度肝损害的老年股骨粗隆间骨折患者可行闭合复位Inter Tan髓内固定手术治疗。需要注意的是中度肝损害对围手术期、术后愈合及功能恢复有较大影响，也有较高的并发症发生率，需要与患者及家属充分沟通，让其了解病情的特殊性，积极配合治疗，才能取得更好的效果。本研究例数较少，随访时间相对较短，可能具有一定的局限性。