动静脉内瘘血栓发生的相关因素分析及循证医学护理

李炆玥 刘雅萍 孙文凤

摘要：维持性血液透析（MHD）是终末期肾病（ESRD）病人最常用的肾脏替代疗法。自体动静脉内瘘（AVF）是维持性血液透析病人首选的永久性血管通路[，但术后出现的感染、血栓形成、血管狭窄等并发症是导致自体动静脉内瘘功能丧失的主要原因。若处理不当会严重影响内瘘功能，导致病人焦虑、抑郁等不健康的心理状态，故给予有效的护理干预方式对于保证动静脉内瘘的通畅，提升病人透析质量的临床意义重大。基于应用奥马哈（Omahasystem，OS）系统的个案管理模式护理作为解决护理问题的一种干预方式应用广泛，其在社区护理中和居家访视等多个领域发挥着重要作用。

关键词：血液透析;自体动静脉内瘘;影响因素;血栓;综述

引言

经腕部行动静脉内瘘是终末期肾病患者规范透析的首选通路，是终末期肾病患者的生命通道。尽管大部分患者可以选择标准内瘘手术方式，但在临床实践中动静脉内瘘手术失败或成熟不良等因素的影响均可能导致内瘘不能使用的情况发生，比如头静脉远心端发育纤细或穿刺导致头静脉远心端出现血栓、狭窄、闭塞等，若在已经发生病变头静脉中实施内瘘术，必会影响内瘘长期通畅，如果避开病变段行更高位置建瘘，会缩短瘘管穿刺矩离，笔者选择利用前臂远端副头静脉转位行动静脉造瘘术，详情报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

病例来源于2018年10月—2019年8月广西中医药大学第一附属医院血液净化室使用自体动静脉内瘘行规律维持性血液透析治疗的64例终末期肾病病人，随机分为试验组（n=32例）和对照组（n=32例）。纳入标准：①年龄18～75岁，血管内瘘均采用桡动脉头静脉端侧吻合，透析时间至少6个月;②病情较为稳定，有一定的理解和表达能力;③自愿签署知情同意书。排除标准：①严重病残、恶性肿瘤、合并心及肝等多种并发症;②存在精神异常、认知障碍，无法配合研究;③中途退出研究。

1.2方法

对照组予以常规护理干预。加强同病患家属间的交流，生命体征进行严密观察。诊治后确保患者切口处干燥、清洁，针对较多渗液及渗血者患者及时更换敷料。实验组接受综合护理干预（1）术前护理。强化与患者教育宣传、沟通工作。术前对患者身体进行评估，及时告知患者相关注意项目。（2）出血护理。动静脉内瘘长期频繁穿刺易导致出血，病人透析时应采用抗凝药物，操作不当更易导致出血。因此，医护人员需强化护理干预，将出血风险考虑在内，尽量选择长、粗的血管。（3）内瘘护理。需关注血管是否有栓塞、硬化等情况。确保造瘘边皮肤的完整、清洁，敷料干燥，以防术后感染。针对血管较细、弹性差者，应提前予以药物干预，并进行功能锻炼，以利于血管的好转。不定期向病人介绍内瘘重要性，促使其更好的配合患者护理，减少医院感染率。病人需定期进行复查，叮嘱病人防止揉搓针眼、按压，提升穿刺成功率。（4）透析结束24h后可进行功能锻炼及冰热敷，以利于内瘘侧肢体血液循环。若出现血肿，24h内行间歇冰敷，24h后则采取热敷穿刺处并使用喜辽妥软膏，防止硬结形成，热敷时温度宜为40℃～50℃，避免烫伤，可结合外敷马铃薯切片，可保护内瘘，预防并发症的发生。1.3观察指标（1）生活质量：选用SF-36量表主观评价病人的生活质量，主要有心理、生理、社会及环境四个领域，患者生活质量越高即分值越高。（2）观察并发症情况：主要有血栓、感染、出血等情况。

1.3观察指标

（1）对比两组干预前、干预6个月生活质量，包括生理功能、社会功能、人际关系、精神健康4个维度，满分100分，分数越高表明生活质量越好;（2）对比两组干预期间血栓、内瘘狭窄、感染、窃血综合征等常见并发症的发生率。

1.4统计学方法

采用SPSS23.0软件处理。计量资料行χ2检验（%）表示，计数资料行t检验（x±s）表示，P<0.05为检验标准。

2结果

2.1两组病人一般资料比较

两组维持性血液透析病人在性别、年龄、婚姻、教育文化程度、透析时间、基础疾病（原发性、继发性）及心理状态各指标差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组维持性血液透析病人自体动静脉内瘘并发症发生情况比较（见表2）

3讨论

非惯用手前臂近腕部桡动脉以及头静脉均是初次造瘘者最佳的选择部位，头静脉远端也是现在静脉留置针广泛应用的部位，进入终末期肾衰竭的患者既往大多经历过长时间的各种保守治疗，部分患者头静脉远端已经受损，通常不能扩张，増加了内瘘失败或是成熟不良的概率。如果将已经病变的头静脉行内瘘术，必会影响内瘘长期通畅，如果避开病变段行更高位置建瘘，会缩短瘘管穿刺矩离。现有的解决方法包括经皮球囊成型術，但费用不菲、狭窄段血管需反复扩张、血栓形成率高等缺点却无法克服。

本文研究结果显示，干预后，观察组各项生活质量评分（生理功能、社会功能、人际关系、精神健康）均高于对照组，提示基于“互联网+”的认知行为护理干预有助于提升患者自我维护认知水平，提升其生活质量。分析其原为：在“互联网+”模式中，患者能居家多次学习观看宣教视频及宣教手册，提升其对自我维护行为的认知，有效帮助患者了解行为规范及日常居家生活指导等，患者能将疑惑及负面情感通过互联网平台发送至护士，由护士进行解答及情感疏导，主动激励患者进行自我维护行为，有效对患者生活质量进行了提升。本研究结果显示，观察组并发症发生率显著低于对照组。表明在护理干预中运用“互联网+”的模式，可有效使患者进行自我维护监测、居家进行健瘘操等运动锻炼，患者可通过互联网学习并发症的识别、管理及预防等方法，有效增强了患者对动静脉内瘘并发症的认知意识，通过互联网平台与护士沟通互动，及时掌握并预防并发症的发生，以此降低并发症的发生率。

AVFT是血液透析病人透析期间最常见并发症之一，处理不当可能进一步导致内瘘功能丧失及再住院。与AVFT有关的危险因素有很多，但各项研究纳入的危险因素不尽一致，且纳入相同危险因素的研究结果也不尽相同，存在争议，建议后续研究应利用循证方法分析并明确AVFT的危险因素。关于深静脉血栓的风险评估，国内外学者进行了大量研究并通过构建量表和模型识别和评估血栓发生的风险。虽然血栓的评估工具种类繁多，但尚无特殊化、专科化AVFT的评估工具。AVFT评估工具的缺乏不利于临床医务人员早期识别AVFT，进行快速评估并做出反应，所以血液透析病人AVFT风险评估工具的研发也是目前亟待解决的问题。

结束语

综上所述，在预防恶性肿瘤化疗的过程中，采用精细化护理对其实施干预，能降低PICC相关性上肢深静脉血栓的发生几率，改善患者的生活质量，不良反应少，值得临床推广使用。

参考文献

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