现阶段医院财务管理如何与医保结算方式相结合

摘要：目前我国社会福利制度不断完善，参加医疗保险的人数不断增加，采用医保结算的人群也随之增多，一定程度上也为医院财务管理增加了难度，因此如何使医院财务管理与医保结算相结合成为了亟待解决的问题，本文主要基于现现行医保结算在财务管理中存在的问題针对性的提出应对措施。希望能够为医院医疗保险财务管理提供一定的参考价值。

关键词：财务管理;医保结算;医院

医疗保险是解决我国人民“看病难、看病贵”的重要途径，随着我国参保率不断提高以及医疗保险制度不断完善，医保结算人数不断增多以及保险范围不断扩大，医疗保险收入占医院总收入的比重也越来越大，但是由于现阶段的医院财务管理制度对病人医疗保险结算存在着确认难、审核难、扣款难、处理难等多种问题，这不仅影响到医院正常的运营，也涉及到每个参保人员的切身利益，为促进参保体系的可持续发展，医院财务管理与医保结算方式相结合是重要且必要的解决措施。

一、现行医保结算措施在财务管理中存在的问题

（一）门诊需要收费的项目较多且账目不明确

在医疗保险结算的过程中，医院的审核较为复杂，比如杂款复杂且数量众多，当收款项较多或者存在未明确的款项时，会导致有关单无法及时拨款甚至无法实行拨款，这一现象会直接损害到医保者的利益，同时当财务管理发生问题时，也可能会导致在结算过程中，医院对医保者的应收未收款项增多，造成较大的经济损失，因此医院对结算方式还需要加强研究和完善。

（二）增加了医院财务处理的难度

在过往的医疗保险下，需要患者先行一次性结清，医院后续的处理难度小，不易发生拖款欠款的现象，在现行的医保制度下，参保者在结算时一般只需要交付自费款项，剩余款项由医院直接与医保机构进行对接，而这部分款项也是处理过程中最为复杂的环节，比如一般医保机构会将费用分成12个月预先支付给医院，在年末的时候进行统一结算，对单月的结算费用不多干预，这种支付方式导致医院在财务管理的过程中无法医院实际收入进行准确的计算，实际上会导致医院每月对医院每月垫付，住院医保下月对账，大病医保年终付款，门诊医保一般季度付款，慢性病为半年付款，结算的滞后性导致医院财务处理难度不断增加[1]。

（三）在医保单种病种包干的症状和医疗服务的收费政策有矛盾

医疗保险中具有单种病包干的服务项目，一般以患者的临床诊治费用再次降低10%—30%，包干费用明显少于实际诊治费用，可以切实减轻医保者的经济负担，但是对部分病情复杂的患者，医疗项目往往涉及到医院多个科室，当无法对项目进行清晰、有效的分解时，则会影响到患者的报销，而部分科室则会根据正常标准对患者进行费用的收取，因此单种病的医疗成本如何管理以及财务人员如何对费用进行结算产生了矛盾，一方面会导致患者的医疗费用增加，此外也会打击到医务人员的工作积极性，甚至出现推诿患者的情况。

（四）院方缺乏对于医疗成本实行分析与控制的力度

服务项目的收费标准均由物价局进行规定，无论成本高低均不得超过规定价格，但是医院在运营过程涉及到器械、药品、科研、人力等多方面的投入，日常开销较大，加之目前医保机构为对医疗费用的增长进行控制实行了总额上限，当超过总额时则会增加结算难度甚至无法正常结算，这更加剧了医院资金运转的困难。

二、医院的财务管理与医保结算相结合的应对措施

（一）增强学习医保政策，加强财务人员培训

财务管理与医保结算相结合是必然的趋势，因此需要加强财务人员的培训，确保对医保政策做到了解透彻，能够运用到实际工作之中才能促进财务管理的有效落实与执行，医院有关部分可以邀请医保机构专业人员举行讲座，在讲座的过程中鼓励财务人员对政策内容存在的问题以及执行过程中出现的难点进行主动的询问，在双方的沟通下协商解决的方案，同时我国的医疗保险制度目前处于不断完善的过程中，因此当政策有较大的变动或者更新时，医院也应该及时组织财务团队学习相关文件，以确保财务人员能够及时了解，并针对性的对财务管理措施进行改进以保证参保者的利益。

此外财务人员自身的专业素养也直接影响到财务管理与医保结算结合的落实情况，可以通过专项的职业培训帮助财务人员树立成本利润观，能够对医院的运营成本有准确的把握，通过各经营业务收入占比以加强成本管理，提升经营过程中医院的经济效益，以此合理降低医保病人费用，这是财务管理与医保结算最为基础的结合方式。

（二）加强对医保应收账款的处理，确保及时收回

一方面需要对住院参保患者应收款项管理，在患者出院前应该完成出院信息与材料的上报准备工作，在账目的核对的过程中，医院医保科可以通过配备专业的会计人员进行结算和对账业务确保款项的准确性。此外医院可以根据医保经办机构、医保险种等结算要求设计Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级的明细科目，避免由于科目缺失或者不齐全导致的结算困难。同时也便于医院对各年度、保险种类的支付费用进行系统化的管理，通过实时的查询可以有效避免由于业务量庞大以及结算时间过长等导致的漏账[2]。

（三）建立和完善医院财务风险规避机制

医保基金作为医院财政收入的重要组成部分，因此财务人员需要加强与医保结算中心的联系，对各项保证金、违规款、结算款等问题第一时间进行处理，确保医院在经营过程中的资金回笼以及周转顺畅。同时对医院的各项经营活动应该加强监管，避免超出预算以及明确资金的流向，比如对药品、器械的采购，一方面需要根据医院的实际经营情况做出科学、合理的估算，确保存货不会挤压，保证出入库正常的流动可以有效降低保管成本。此外医院可以参考企业做好“坏账管理”，对往年未要回的款项及时整理并与医疗保险机构进行沟通和交接，使得资金能够回笼提升医院的财务风险防御能力[3]。

（三）制定单病种诊疗管理流程

对于单病种包干病人医疗报销医院可以制定相对完善的管理流程，一方面医院需要对患者的诊治项目有全面的记录，其中应该包括必备检查项目、药物使用、麻醉方式、手术方式、住院标准、住院时间等，通过记录能够对成本进行核算，其次应该综合诊治成本高低以及服务流程进行费用的考量，可以将单病种包干费用划分到每个科室，在诊治过程中具体按照什么标准、项目、内容收费均有完整的体现，一方面确保满足医疗保险机构的审核、结算的要求，确保资金能够有效回笼，其次也能够以合理的费用满足患者的诊治需求，以此树立医院资深良好的社会形象，争取到更多的患者就诊[4]。

（四）建立和完善医保管理机制

医院可以设立医保管理员的职业以及建立医保费用网上查询系统，对医保患者的收费进行公开、透明、公正的监管，避免在医保结算的流程或者环节中发生不合规甚至不合法的行为，其次加强医院基金源管理监督，一方面设定合理的医保基金结余率，对医保中的个人账户以及基金统筹账户定期进行公示，另外适当提高医保患者的报销率，争取到更多的医保预算额，为医保者提供更多的补助，尽可能的降低起付标准，在确保医院财务正常运行的基础上进一步解决“看不起病”的实际问题[5]。

三、结语

当下我国的医疗改革依然在不断推进，今后的医保政策也会更加的完善，因此医保结算的方式也会更加普遍，医院应该明确自身的责任与义务，积极解决财务管理与医保结算的之间存在的矛盾与问题，一方面提升自身的财务管理效益，保证自身财政健康，另外也可以提升自身的服务水平，使得参保者的权益得到有效的维护。

参考文献

[1]茅利辉.浅谈医院财务管理与医保结算方式的有效结合[J].行政事业资产与财务，2021（20）：81-82.

[2]赵爽.现行医保结算方式下医院财务管理的探讨[J].财富生活，2021（18）：114-115.

[3]陈培英.现行医保结算方式下公立医院财务管理问题及应对措施[J].纳税，2021，15（18）：87-88.

[4]沈玉平.刍议现行医保结算方式下医院财务管理[J].行政事业资产与财务，2021（05）：103-104.

[5]吴彩霞.现行医保结算方式下的医院财务管理探讨[J].中国乡镇企业会计，2021（01）：68-69.

作者简介：张静，1989，女，本科，江苏南通，中级，单位：南通市第六人民医院，职务：收费员 出入院结算。