血清补体及免疫球蛋白与慢性肾脏疾病关系的研究

顾琳婷，刘大军

0 引言

许多肾脏疾病与免疫功能障碍密切相关，原发性肾脏疾病的发病机制有自身免疫和炎症反应因素的参与[1-2]。然而，随着肾功能不全研究的进展，这类疾病的免疫功能紊乱程度是否加重、是否持续存在，都是研究热点，需要进一步探讨。针对一些继发性肾病，如缺血性肾病和糖尿病肾病，尽管免疫功能紊乱不是发病的始动原因，但是肾功能的减退是否诱发免疫功能紊乱而进一步造成肾脏损伤，也需要进一步探讨。本研究检测了100例不同病因和不同程度的慢性肾病患者血清中的免疫球蛋白及补体水平，探讨其在肾功能不全的不同阶段、慢性肾脏疾病的不同病理类型与体液免疫机能异常的关系，旨在探讨免疫功能与慢性肾脏疾病患者疾病进展程度的相关性，为临床干预慢性肾脏疾病进展及治疗提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究纳入2018年12月至2019年4月中国医科大学附属盛京医院收治的慢性肾脏疾病患者作为研究对象。入选标准：各种原因引起的肾脏结构或功能异常至少3个月，包括出现肾脏损伤标志(白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学检查异常及影像学检查异常)，伴或不伴有肾小球滤过率(Glomerular filtration rate,eGFR)下降；或不明原因的GFR下降(<60 ml/min)持续时间至少3个月。共纳入符合标准的慢性肾脏疾病患者100例，男49例，女51例，平均年龄(53.60±12.72)岁。排除标准：①研究期间有严重感染及恶性肿瘤的患者；②研究期间有输血浆史；③近半年内使用过干预免疫功能的药物；④有风湿免疫系统疾病;⑤以补体下降为特点的相关肾病；⑥有透析治疗史；⑦病例资料不完整。

1.2 研究方法 数据收集通过电子病历系统完成。收集患者年龄、性别、临床诊断、生化指标[包括肌酐(Scr)、补体(C1q、C3、C4)、免疫球蛋白(IgM、IgG、IgA)]。采用免疫投射比浊法测定血清中免疫球蛋白 IgG、IgA、IgM，补体 C3、C4，主要仪器为美国 Beckman 生产的 Immage 全自动特定蛋白分析仪。配套试剂均为美国Beckman 公司的原装试剂。肾脏功能评估:采用简化肾脏病膳食改良公式 (Modification of Diet in Renal Disease,MDRD)计算eGFR以评估肾脏功能情况，eGFR[ml/(min>·1.73m2)]= 186×[SCr(mg/dl)]-1.154×[年龄(岁)]-0.203×(女性 0.742)。慢性肾脏病分期：依据肾脏疾病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南分为1～5期。1期，GFR>90 ml/(min>·1.73 m2)；2期，GFR 60～89 ml/(min>·1.73 m2)；3期，GFR 30～59 ml/(min>·1.73 m2)；4期，GFR 15～29 ml/(min>·1.73 m2)；5期，GFR<15 (ml>·min/1.73 m2)。①根据肾小球滤过率，将研究对象分为A组即CKD1期、B组即CKD2-3期和C组即CKD4-5期，比较不同组别的免疫指标变化差异。②根据临床和病理诊断，将研究对象分为原发性肾病组(包含膜性肾病、IgA肾病、微小病变型肾炎和局灶硬化性肾炎)和继发性肾病组(包括糖尿病肾病和缺血性肾病)，比较不同病因导致慢性肾脏疾病的免疫指标变化差异，以及同种病因下免疫指标与eGFR的相关性。

2 结果

2.1 基本资料 ①按肾小球滤过率分3组：A组(CKD1期)27例，B组(CKD2-3期)36例，C(CKD4-5期)37例。三组间一般情况比较，结果显示以肾小球滤过率分组的三组间年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)；随肾脏功能减退，患者年龄逐步增加；三组性别比例比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组(按肾小球滤过率分组)患者一般情况对比

②按病因分组，可分为原发性肾病组(40例),包含膜性肾病17例，IgA肾病17例，微小病变型肾炎5例，局灶硬化性肾炎1例；继发性肾病组(20例),包含糖尿病肾病18例，缺血性肾病2例)；未明确病因组40例。排除未明确病因组例数后，两组间一般情况比较，结果显示，原发性肾病组与继发性肾病组年龄、性别比例比较差异无统计学意义，见表2。

表2 两组(按病因分组)患者一般情况对比

2.2 不同肾功能阶段的补体及免疫球蛋白水平比较 因基本资料不齐，故使用协方差分析排除年龄的影响。结果显示，三组患者的C1q、C3、IgM、IgG比较差异有统计学意义(P<0.05)。三组患者C1q、C3、IgM随肾功能减退而降低，IgG随肾功能减退而升高。三组的C4和IgA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 各组患者补体C3、C4、C1q及免疫球蛋白 IgM、IgG、IgA检测结果

2.3 不同病因的补体及免疫球蛋白水平比较 排除未明确病因患者例数后，对60例研究对象进行正态检验，结果显示，C3、C4、IgG和IgA符合正态分布。分别对数据进行t检验及非参数检验。结果显示，原发性肾病组和继发性肾病组C1q、C3、C4、IgM、IgG、IgA比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 各组患者补体C3、C4，C1q及免疫球蛋白IgM、IgG、IgA检测结果

2.4 同种病因补体及免疫球蛋白与肾功能损伤的相关性 根据同种病因分别进行Spearman相关分析。结果显示，补体C3与eGFR在原发性肾病和继发性肾病中均呈显著性正相关(P<0.05)。补体C3随eGFR的下降而降低。C4、C1q、IgG、IgA和IgM与eGFR差异无统计学意义(P>0.05)，见表5和表6。

表5 原发性肾病患者补体及免疫球蛋白与肾小球滤过率的相关系数(r)

表6 继发性肾病患者补体及免疫球蛋白与肾小球滤过率的相关系数(r)

3 讨论

肾脏疾病与免疫功能障碍密切相关。自身免疫反应是原发性肾脏疾病的始动因素，而随着疾病进展，免疫功能紊乱程度是否会持续加重，需要进一步研究。本研究发现，A、B、C三组之间年龄差异有统计学意义，说明患者年龄越大，肾功能损伤越严重。导致此结果的可能原因：①慢性肾脏疾病病程较长，免疫功能紊乱等致病因素持续存在，随病程的增长，肾小球滤过率出现病理性下降。②年龄作为一个传统因素，随着年龄的增长，人体各种器官功能逐步减退。肾脏体积开始缩小，肾实质减少，血管阻力增加，肾脏灌注减少[3]。这些改变可使肾小球硬化、肾间质纤维化以及肾小管萎缩等，导致肾脏功能生理性下降[4-6]。而按病因分组的两组之间年龄差异无统计学意义，进一步表明，年龄是肾脏功能损伤的相关危险因素[7]。在生理性和病理性因素的双重影响下，肾功能不全的程度随年龄增长而加重。

补体系统是免疫防御的重要组成部分，与先天免疫和适应性免疫相关联，其对清除免疫复合物和受损细胞以及免疫调节有重要作用[8]。补体激活可导致全身性炎症，导致远端器官损伤[9-10]。补体系统也参与许多肾脏疾病的发展过程。本研究通过比较患者C1q、C3、C4不同肾功能阶段或不同病因水平，发现对免疫系统的影响原理、机制存在差异。结果显示，不同肾功能阶段C1q与C3差异具有统计学意义，而不同病因组差异无统计学意义。导致此结果的可能原因：①对于许多肾脏疾病，例如原发性膜增生性肾小球肾炎，通常伴随低补体血症，其病理机制与补体激活之间的关系已得到研究[11]。②肾细胞中C1r、C1s和C3表达的增加在肾纤维化的发病机制中也起着重要作用[12-14]。二者都会导致补体系统激活，使肾小球内补体片段沉积增多，消耗大量血清补体，补体C1q与C3会随肾功能减退而逐步下降。这也提示炎症反应与肾脏疾病进展一直相伴随。

本研究对患者免疫球蛋白IgG、IgM、IgA进行比较，结果显示，IgM、IgG在不同肾功能阶段差异具有统计学意义，在不同病因组差异无统计学意义。进一步比较可见IgM随肾小球滤过率下降而减少，IgG随肾小球滤过率下降而升高。这可能由于IgM是早期免疫应答过程中产生的抗体，随着疾病进展，因消耗增多而逐步下降。IgG是目前人体含量最高的免疫球蛋白，是再次免疫应答的产物，出现时间较晚，持续时间久[15-16]。随着疾病进展，IgG的升高可以提示炎症反应一直存在，免疫反应持续激活。此外，本研究发现，在不同病因下，免疫球蛋白与补体差异无统计学意义，导致此结果的可能原因：①原发性肾病与继发性肾病在疾病进程中均对免疫功能造成影响。原发性肾脏疾病的发病机制与自身免疫反应有关。而在疾病进展过程中，继发性肾病患者也逐渐出现免疫功能紊乱，造成肾功能损伤。②本研究纳入研究对象例数较少，差异比较尚不明显。

GFR是反映肾功能的最佳定量指标。肾小球滤过率的值随着肾功能下降而降低，无论其与年龄有关还是与病理性病变有关，均为最佳的肾脏功能定量指标[17-18]。本研究发现，按照病因分组情况下，各组患者C3与eGFR均呈显著负相关关系，C3随eGFR升高而逐步下降，其余指标差异均无统计学意义。结果表明，随着肾功能损伤的加重，免疫功能紊乱持续存在，补体C3水平因消耗而持续下降。

综上所述，本研究发现，随着慢性肾脏疾病患者肾功能下降，其免疫功能紊乱持续存在且进行性加重。继发性肾脏疾病(如糖尿病肾病和缺血性肾病)患者在疾病进展过程中逐渐出现免疫功能紊乱，是否应在疾病临床诊疗过程中需要给予免疫干预来保护残肾功能，值得进一步探讨。